Las colonografías por tomografía computarizada

Preguntas frecuentes de los profesionales de la salud

» ¿Cómo se realizan las colonografías por TAC?
» ¿Cuántas colonografías por TAC se hacen en todo el mundo?
» ¿Cuál es la dosis de radiación que se recibe de una colonografía por TAC? 
» ¿Hay estrategias viables de disminución de dosis de radiación para las colonografías por TAC? 
» ¿Qué riesgos conlleva la colonografía por TAC? 
» ¿Las colonografías por TAC son adecuadas para los programas de cribado, como ocurre con las mamografías?

» ¿Cómo se realizan las colonografías por TAC?

Las colonografías por TAC llevan aproximadamente 15 minutos. Al comienzo del estudio el colon se llena con dióxido de carbono o con aire mediante un tubo que se introduce en el recto. Luego se pide al paciente que se gire y que adopte varias posiciones distintas. Posteriormente, se toman imágenes tomográficas en decúbito prono y decúbito supino y se obtienen las imágenes del colon que un radiólogo capacitado interpretará. 

» ¿Cuántas colonografías por TAC se hacen en todo el mundo?

El procedimiento se caracterizó por primera vez entre 1993 y 1994. Si bien se desconoce el número de colonografías por TAC que se realizan en la actualidad, en un estudio nacional llevado a cabo en el Reino Unido en 2003 se constató que la técnica se ofrecía en el 36 % de los departamentos de radiología. La endoscopia ordinaria es el método de referencia debido a su sensibilidad, pero presenta inconvenientes porque es invasiva y los pacientes no la aceptan con facilidad.

» ¿Cuál es la dosis de radiación que se recibe de una colonografía por TAC?

Al igual que en otros procedimientos médicos en los que se utiliza radiación ionizante, hay variaciones considerables entre las dosis notificadas para el mismo tipo de estudio tomográfico. Por lo general, la técnica consiste en tomar dos secuencias de imágenes, una en decúbito prono y otra en decúbito supino. Por consiguiente, cuando en la literatura médica se menciona un valor de dosis efectiva es fundamental saber si corresponde a un solo estudio tomográfico o a dos secuencias de imágenes.

Hay diferencias considerables entre los equipos de TAC con un solo detector y los de multidetección en lo que respecta a la técnica y las dosis de radiación utilizadas. Los valores de las dosis efectivas que figuran en la literatura médica para las colonografías por TAC van desde 1 mSv hasta 18 mSv. Muchas variables pueden influir en las dosis efectivas, por ejemplo, el volumen de los tejidos objeto de estudio, la colimación, el filtro de reconstrucción, el grosor y la superposición de los cortes, la corriente del tubo de rayos X, la duración del estudio, la colocación del paciente en la posición óptima, y otros aspectos técnicos, como el uso de métodos de reducción de las dosis de radiación, tales como la modulación de la corriente del tubo de rayos X. 

En ocasiones, las dosis efectivas de los equipos de TAC de multidetección pueden ser más altas que las de los que tienen un solo detector, lo que en parte se debe a que se hacen demasiados estudios y a que se utiliza una colimación más estrecha, lo que aumenta la superposición de los cortes y, por consiguiente, la dosis efectiva de radiación. En la mayoría de los protocolos de colonografía por TAC con equipos de multidetección, las dosis efectivas van desde 2 mSv hasta 6 mSv por estudio, o desde 4 mSv hasta 12 mSv para las secuencias que se toman en decúbito prono y decúbito supino. La dosis efectiva puede calcularse de manera aproximada a partir del valor de mAs por corte. Por regla general (que podría no ser pertinente para todos los casos), en las colonografías por TAC con equipos de multidetección en las que se aplican 40 mAs por corte se obtiene una dosis efectiva de aproximadamente 2 mSv; en el caso de que la dosis sea de 80 mAs por corte, la dosis efectiva será de unos 4 mSv; y si se utilizan 160 mAs por corte, la dosis efectiva será de cerca de 8 mSv. En el caso de las colonografías por TAC, las dosis efectivas son aproximadamente un 25 % más altas en las mujeres que en los hombres (debido sobre todo a que los ovarios se encuentran directamente bajo del haz de radiación, lo que aumenta la contribución de la dosis ovárica a la dosis efectiva).

En los documentos del OIEA titulados Normas básicas internacionales de seguridad y Applying Radiation Safety Standards in Diagnostic Radiology and Interventional Procedures Using X Rays se recomienda que en los exámenes médicos se utilicen dosis de referencia o de orientación fijadas de manera oficial, con el fin de facilitar la ejecución de los programas de optimización. Los valores de dosis que se mencionan en el presente documento constituyen un fundamento valioso para efectuar comparaciones, y son una muestra de lo que se ha logrado en algunos establecimientos en los que se cuenta con experiencia. Sin embargo, no son niveles de referencia ni de orientación, ya que estos aún no se han fijado para las colonografías por TAC.

Las dosis para las colonografías por TAC que figuran en este texto concuerdan con los valores de las dosis para las TAC de pelvis que se han publicado en distintos estudios. Con fines didácticos, resulta útil comparar las dosis para las colonografías por TAC con las que se aplican en los enemas opacos tradicionales. Por lo general, la dosis efectiva de radiación que se administra en un enema opaco de doble contraste es de 7 mSv. En el cuadro que sigue, extraído del documento Making the Best Use of Clinical Radiology, publicado por el Real Colegio de Radiología, figuran comparaciones con otras fuentes de radiación y procedimientos. 

Cuadro 1: Comparación entre las dosis efectivas de radiación para las colonografías por TAC y las que se aplican en otros procedimientos frecuentes

» ¿Hay estrategias viables de disminución de las dosis de radiación para las colonografías por TAC?

Sí. 

En casi todos los tipos de estudios tomográficos hay posibilidades claras de disminuir las dosis de radiación que se administran a los pacientes. Es fundamental utilizar el factor de paso más alto y la corriente del tubo de rayos X (mAs) más baja posible y que sea compatible con una calidad de imagen admisible. Por lo general, si el valor del factor de paso se aumenta de 1,0 a 2,0 la dosis de radiación se reduce a la mitad. Se debe colocar cuidadosamente al paciente en el isocentro del tomógrafo. La corriente del tubo de rayos X debe colocarse en el nivel más bajo posible que permita observar de manera satisfactoria la pared del colon. Si se opta por utilizar modulación de la corriente del tubo de rayos X, una técnica que consiste en ajustar la corriente del tubo a las características morfológicas del paciente, se puede lograr disminuir la dosis de radiación hasta un 35 %. En la mayoría de los protocolos de colonografía por TAC se utilizan valores de kVp de entre 110 y 120 kV. Distintos autores han fabricado innovadores simuladores de colon para facilitar la optimización de los protocolos de colonografía por TAC.

En el caso de los protocolos de dosis ultrabajas suelen utilizarse dosis efectivas de 0,5 a 2 mSv con 10 mAs y 120 kVp. Se ha demostrado que con esos valores se puede alcanzar una sensibilidad de más del 80 % para detectar pólipos mayores a 5 mm y una especificidad de más del 95 %. También se ha demostrado que es posible obtener imágenes de pólipos si la dosis de radiación se reduce hasta 0,05 mSv. Si las imágenes obtenidas con esos valores se comparan con las que se obtienen con dosis de 8 a 12 mSv, puede constatarse que la posibilidad de detectar la lesión no se modifica de manera considerable a pesar de que el ruido de la imagen sí aumente notablemente. Esto se puede mejorar si se utilizan filtros para atenuar el ruido y técnicas para suavizar la imagen. Todo lo anterior se aúna a la opinión ampliamente difundida de que hay mucho campo de acción para reducir las dosis de radiación en detrimento de una pequeña pérdida de calidad de la imagen, pero sin que la posibilidad de detectar las lesiones disminuya de manera considerable.

» ¿Qué riesgos conlleva la colonografía por TAC?

Por lo que respecta a los niveles de dosis que se aplican en las tomografías, el principal riesgo que conlleva la radiación es la posibilidad de provocar un cáncer secundario a la exposición a radiación. El riesgo individual que conlleva la exposición a la radiación de una tomografía puede ser muy distinto en función de varios aspectos, por ejemplo, la dosis absorbida, la edad y el sexo del paciente, y la esperanza de vida. Los niños y los pacientes jóvenes tienen un riesgo más alto en comparación con los adultos y en las mujeres el riesgo es ligeramente mayor que en los hombres. En las personas de más de 50 años, los tejidos más radiosensibles por lo que se refiere a la posibilidad de producir cáncer son el pulmón y la médula ósea, que en las colonografías por TAC reciben dosis de radiación relativamente bajas. Sin embargo, suscita preocupación considerable el riesgo que las más recientes aplicaciones de la TAC, especialmente los programas de cribado, supone para las personas y la población.

La cuestión de si el riesgo de cáncer aumenta al aplicar dosis de radiación menores a 100 mSv aún es objeto de debate, ya que hay escasez de datos procedentes de estudios epidemiológicos que permitan demostrar la asociación. Dado que la dosis de radiación que se administra en una sola colonografía por TAC es menor a los 100 mSv, el riesgo solo puede calcularse si se da por sentado que hay una relación dosis-respuesta, pero si se hacen varios estudios tomográficos al mismo paciente sin aplicar métodos para disminuir las dosis de radiación, se le podrían aplicar dosis de 100 mSv o más. La CIPR calcula que en la población adulta el riesgo de presentar un cáncer mortal secundario a la exposición a radiación es de aproximadamente un 5 % por cada Sv, que, si se utiliza la hipótesis de la relación dosis-respuesta lineal sin umbral, equivale a un 0,005 % por cada mSv. Con arreglo a los protocolos vigentes, la dosis efectiva para dos secuencias de imágenes es de aproximadamente 8 mSv. Si se utilizan los cálculos de la CIPR, con esa dosis se obtiene un riesgo aproximado de presentar un cáncer mortal secundario a la exposición a radiación del 0,04 %, es decir, 1:2500. Ese dato debe analizarse en el marco del riesgo que supone la incidencia de cáncer espontáneo (40 %) y la letalidad de esa enfermedad (aproximadamente el 20 %). Esas cifras de riesgo son parecidas a las que suelen calcularse para los enemas opacos, que podrían considerarse procedimientos en los que se aplican dosis de radiación relativamente altas. Sin embargo, si se hacen varias TAC al mismo paciente la dosis total que se le aplicaría podría superar los 100 mSv.

Cuadro 2: Comparación entre el riesgo que conlleva para los adultos someterse a distintos tipos de procedimientos de obtención de imágenes de colon

^* Los cálculos del riesgo se basan en la publicación núm. 60 de la CIPR. La incidencia del cáncer secundario a radiación es aproximadamente dos veces mayor que el riesgo vital.

En los cálculos de la CIPR no se toman en cuenta la edad ni el sexo. Por consiguiente, no son pertinentes para calcular los riesgos que conllevan las colonografías por TAC, ya que hay un sesgo considerable en la edad de las personas que se someten al estudio. Recientemente, el Comité BEIR VII de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos de América ha publicado valores estimados para el riesgo de cáncer secundario a radiación en función de la edad y el sexo. En el cuadro 3 figuran los riesgos sobre los que influyen la edad y el sexo, calculados en función de esas variables mediante extrapolaciones lineales simples. Los valores corresponden a los cánceres mortales secundarios a la exposición a radiación que se presentaron después de someter al paciente a dos secuencias de imágenes de colonografía por TAC en las que se aplicó una dosis efectiva de 8 mSv. Sin duda alguna, los valores que se presentan son menores que los que figuran en la publicación de la CIPR (cuadro 2), lo que pone de manifiesto el perfil de edad más avanzada de los pacientes del grupo que se somete a colonoscopías. El riesgo es mayor para las mujeres que para los hombres y disminuye conforme aumenta la edad. El riesgo a la edad de 70 años es aproximadamente la mitad del que presentan los hombres y las mujeres a los 50 años.

Cuadro 3: Posible riesgo de por vida de padecer un cáncer mortal secundario a radiación tras hacerse una colonografía por TAC según las distintas edades

* Adaptado del cuadro 12 D-2 del Comité BEIR VII, con valores calculados para un estudio con una dosis efectiva de 8 mSv. Los riesgos para distintas dosis pueden calcularse aplicando técnicas de proporcionalidad simple.

La ligera variación que se constata en los valores para las estimaciones del riesgo que han publicado distintos autores proviene de las hipótesis de fondo utilizadas.

» ¿Las colonografías por TAC son adecuadas para los programas de cribado, como ocurre con las mamografías?

Los objetivos del cribado son prevenir y detectar el cáncer. La colonografía por TAC es uno de los métodos de cribado con el que se pueden detectar pólipos o cáncer, y la colonoscopia es el único método con el que pueden extirparse pólipos y, por consiguiente, puede prevenirse el cáncer de manera eficaz. Si las colonografías por TAC se convirtieran en el método de preferencia para el cribado del cáncer colorrectal en personas mayores de 50 años, la población que podría verse expuesta a la radiación podría ser de cientos de millones de personas en todo el mundo. Hay diferencias considerables a nivel mundial en las prácticas que se observan y las recomendaciones que formulan las asociaciones de profesionales. Sin embargo, los avances en el cribado, en particular en los Estados Unidos de América, han demostrado que la mortalidad puede disminuirse considerablemente.

La Asociación Estadounidense de Oncología, el Grupo de Trabajo multiinstitucional de los Estados Unidos de América sobre el cáncer colorrectal (formado por el Colegio Estadounidense de Gastroenterología, el Instituto de la Asociación Estadounidense de Gastroenterología y la Sociedad Estadounidense de Endoscopia del Aparato Digestivo), y el Colegio Estadounidense de Radiología recomiendan que se aplique uno de los siguientes métodos de cribado del cáncer colorrectal en personas mayores de 50 años: 

• sigmoidoscopia flexible cada 5 años, o 
• colonoscopia cada 10 años, o 
• enema opaco de doble contraste cada 5 años, o 
• colonografía por TAC cada 5 años, o 
• sangre oculta en heces anual, muy sensible para detectar el cáncer, o 
• prueba inmunoquímica fecal anual, muy sensible para detectar el cáncer, o 
• prueba de detección de ADN en heces, muy sensible para detectar el cáncer, con una periodicidad incierta.

Si desea obtener información complementaria, sírvase consultar:

• ORGANISMO INTERNACIONAL DE ENERGÍA ATÓMICA, Normas básicas internacionales de seguridad para la protección contra la radiación ionizante y para la seguridad de las fuentes de radiación, Colección de Normas de Seguridad Nº 115, OIEA, Viena (1996). 
• INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, Applying Radiation Safety Standards in Diagnostic Radiology and Interventional Procedures Using X Rays, IAEA Safety Report Series No. 39, IAEA, Vienna (2006). 
• ROYAL COLLEGE OF RADIOLOGY, Making the best use of a Department of Clinical Radiology, 4th Edition, RCR, London (1998). 
• INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION, Recommendations of the International Commission on Radiological Protection, Publication 60, Annals of the ICRP, Elsevier Publications, Oxford, UK (1990).
• NATIONAL ACADEMY OF SCIENCES (U.S.), Health risks from exposure to low levels of ionizing radiation, Report of the BEIR VII committee, National Academy Press, Washington, DC (2005). 
• IANNACCONE, R., LAGHI, A., CATALANO, C., et al., Detection of colorectal lesions: Lower-dose multi-detector row helical CT colonography compared with conventional colonoscopy, Radiology, 229 3 (2003) 775-781. 
• AMERICAN CANCER SOCIETY, Screening and Surveillance for the Early Detection of Colorectal Cancer and Adenomatous Polyps, 2008: A Joint Guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology, Consulted 31 March 2008.