Las cardiotomografías

Las TAC pueden utilizarse para hacer a) coronariografías (angiografías coronarias por TAC) y b) cuantificaciones del calcio coronario. De manera tradicional, las imágenes de las arterias coronarias se obtenían mediante un procedimiento intervencionista llamado coronariografía, según el cual se introduce un tubo muy delgado (catéter) en un vaso sanguíneo de la ingle o el brazo, se inyecta un medio de contraste una vez que la punta del catéter se encuentra en el lugar deseado, y se toman radiografías guiadas por imagen fluoroscópica. Sin embargo, las arterias coronarias también pueden examinarse mediante técnicas de TAC modernas. Aunque por lo general este tipo de estudios se efectúan con equipos de TAC de multidetección, anteriormente solían hacerse con aparatos de TAC por haz de electrones.

Asimismo, las cuantificaciones del calcio coronario pueden hacerse con TAC de multidetección (anteriormente también se efectuaban con equipos de TAC por haz de electrones). Habitualmente la calcificación coronaria se define como una placa que ocupa al menos 3 píxeles consecutivos (una zona característica de aproximadamente 1 mm²) con una densidad igual o mayor a 130 unidades Hounsfield. Para llevar a cabo muchas de las técnicas actuales de angiografía por TAC es necesario contar, como mínimo, con un equipo de TAC de multidetección de 16 cortes, y para observar las lesiones de manera adecuada debe utilizarse uno de 64 cortes. En los estudios actuales se destaca que la angiografía por TAC de 64 cortes permite descartar con gran exactitud las estenosis coronarias considerables (estrechamiento luminal de más del 50 %) y que el resultado negativo tiene un valor diagnóstico de más del 95 %, salvo en los casos en los que hay una calcificación arterial grave.

» ¿Qué orientaciones pueden utilizar los profesionales de la salud para justificar un estudio tomográfico y evitar someter a los pacientes a dosis innecesarias de radiación? 
» Por lo que respecta a las dosis de radiación, ¿cuál es la diferencia entre las dosis de radiación que se aplican a los pacientes que se someten a una cardiotomografía y los que se someten a otros procedimientos radiográficos? 
» ¿Es válido utilizar las cardiotomografías como método de cribado de las arteriopatías coronarias? 
» ¿Cuáles son las recomendaciones más recientes para los pacientes sintomáticos y asintomáticos en lo que respecta a las arteriopatías coronarias? 
» ¿Puede disminuirse la dosis de radiación que se aplica a los pacientes que se someten a cardiotomografías? 
» ¿Hay riesgo de que se presente cáncer secundario a una angriografía por TAC? 

» ¿Qué orientaciones pueden utilizar los profesionales de la salud para justificar un estudio tomográfico y evitar someter a los pacientes a dosis innecesarias de radiación?

• Sin duda alguna los beneficios de los procedimientos superan a los riesgos 
• El riesgo aumenta de manera proporcional al número de estudios tomográficos a los que se someta a un paciente, por lo que cada procedimiento debe justificarse 
• Las técnicas para hacer los estudios tomográficos deben optimizarse de manera adecuada, de tal manera que se administre la menor dosis posible de radiación sin afectar la calidad de imagen que se necesita para cumplir la finalidad médica del procedimiento 
• La protección radiológica no debe ser un motivo para denegar o no efectuar estudios indispensables. 

Conviene que un médico que conozca a fondo los antecedentes médicos del paciente sea quien justifique los estudios. Posteriormente, las TAC deben optimizarse para cada paciente concreto, por lo que cabe preguntarse: en este estudio, ¿hay alguna manera de disminuir la dosis de radiación que se le administrará a este paciente en concreto? 

» Por lo que respecta a las dosis de radiación, ¿cuál es la diferencia entre las dosis de radiación que se aplican a los pacientes que se someten a una cardiotomografía y los que se someten a otros procedimientos radiográficos?

Las dosis de radiación que se administran a los pacientes son un aspecto importante que debe tenerse en cuenta, ya que, las de este tipo de estudios no son pequeñas en comparación con las que se aplican en otros procedimientos radiológicos. No debe concluirse que las dosis de radiación que se aplican como parte de una angiografía coronaria por TAC justificada desde el punto clínico plantean un riesgo considerable; sin embargo, si es necesario repetir el procedimiento varias veces o se carece de justificación clínica para efectuarlo, es importante sopesar los riesgos que conlleva la radiación, ya que la relación entre riesgos y beneficios podría no favorecer al paciente. En el cuadro 1, que figura a continuación, se muestran los valores de las dosis efectivas de radiación que se administran en las angiografías coronarias por TAC en comparación con otros procedimientos.

Cuadro 1: Dosis efectivas de radiación aproximadas que se administran en una angiografía coronaria por TAC en comparación con otros procedimientos frecuentes

» ¿Es válido utilizar las cardiotomografías como método de cribado de las arteriopatías coronarias?

Sobre la base de los conocimientos disponibles en la actualidad, la angiografía coronaria por TAC no es una técnica de cribado. La coronariografía intervencionista tradicional sigue siendo el método de referencia para valorar las características anatómicas de las coronarias. Pueden consultarse las declaraciones formuladas por algunas asociaciones de profesionales sobre el uso de la cuantificación del calcio coronario por angiografía coronaria mediante TAC como método de cribado. En 2006, el Colegio Estadounidense de Cardiología y la Asociación Estadounidense de Cardiología formularon una declaración de consenso en la que recomendaron no someter a las personas asintomáticas a cuantificaciones del calcio coronario por TAC. Más recientemente, se ha propuesto que ese aún controvertido estudio podría tener cierta utilidad y aumentar de manera gradual el valor pronóstico del riesgo que tienen los pacientes asintomáticos con perfil de riesgo intermedio o los pacientes que cursan con síntomas cardíacos atípicos (es decir, en calidad de "estudio para descartar un diagnóstico").

» ¿Cuáles son las recomendaciones más recientes para los pacientes sintomáticos y asintomáticos en lo que respecta a las arteriopatías coronarias?

En recientes declaraciones, la Asociación Estadounidense de Cardiología ha reconocido que puede accederse con mayor facilidad a las angiografías coronarias por TAC, y que esa técnica proporciona una mejor resolución espacial, puede llevarse a cabo en menos tiempo y resulta en una mayor adhesión por parte de los pacientes. En las declaraciones también se menciona que las angiografías por resonancia magnética son una técnica de obtención de imágenes en la que no se aplica radiación ionizante ni medios de contraste yodados. Los aspectos más importantes son los siguientes:

• Ni las angiografías coronarias por TAC ni las angiografías por resonancia magnética deben utilizarse como método de cribado de las arteriopatías coronarias en pacientes asintomáticos. 
• No se dispone de datos procedentes de distintos fabricantes sobre las angiografías coronarias por TAC con un equipo de TAC de multidetección, ni sobre las angiografías coronarias de todo el corazón por resonancia magnética. Deben llevarse a cabo estudios de validación para los distintos fabricantes y establecimientos de radiología. 
• Los pacientes para quienes las coronariografías no intervencionistas podrían resultar más útiles son aquellos que, tras una estratificación inicial en función del riesgo, se clasifican como sintomáticos con riesgo intermedio de presentar arteriopatías coronarias, incluidos los que se hayan sometido a una prueba de esfuerzo que haya arrojado resultados dudosos. 
• No se recomienda hacer angiografías coronarias por TAC a pacientes de alto riesgo debido a que las dosis de radiación suscitan preocupación y a que hay dudas sobre la utilidad de la técnica en los casos de pacientes que presentan calcificaciones coronarias graves que podrían disminuir la exactitud del estudio. 
• Las anomalías de las arterias coronarias pueden evaluarse a través de ambos métodos (es preferible optar por una angiografía por resonancia magnética si se dispone de ella). 
• En los informes deben incluirse evaluaciones técnicas de la calidad y los datos radiológicos coronarios y extracardíacos de interés. 
• Se recomienda proseguir las investigaciones con el fin de precisar si la carga de la placa aterosclerótica y su evolución pueden detectarse, caracterizarse y cuantificarse por medio de estas técnicas. 

Estas recomendaciones pueden modificarse en función de los adelantos en materia de equipos y programas informáticos.

» ¿Puede disminuirse la dosis de radiación que se aplica a los pacientes que se someten a cardiotomografías?

Está claro que en casi todos los tipos de estudios tomográficos hay posibilidad de disminuir las dosis de radiación que se administran a los pacientes. En el caso específico de las cardiotomografías se ha demostrado que, si al utilizar equipos de TAC de multidetección se aplican protocolos para ajustar los estudios al peso corporal de los pacientes, las dosis efectivas de radiación pueden reducirse aproximadamente un 12 % en los hombres y un 25 % en las mujeres. Elegir cuidadosamente los datos técnicos (por ejemplo, los valores de kVp, mAs y la duración del estudio) es una medida eficaz. Además, se espera lograr otras reducciones significativas gracias a estudios en los que los valores de mA se ajustan en función del ciclo cardíaco y las nuevas técnicas de sincronización prospectiva, tales como los protocolos de modulación electrocardiográfica y los estudios de órganos completos. Otra posibilidad sería optar por las angiografías por resonancia magnética siempre que estén disponibles, con el fin de evitar por completo la aplicación de radiación ionizante. 

» ¿Hay riesgo de que se presente cáncer secundario a una angriografía por TAC?

La cuestión de si el riesgo de cáncer aumenta al aplicar dosis de radiación menores a 100 mSv aún es objeto de debate, ya que hay escasez de datos procedentes de estudios epidemiológicos que permitan demostrar la asociación. Dado que las dosis de radiación que se administran en las cardiotomografías son menores a los 100 mSv, el riesgo solo puede calcularse si se da por sentado que hay una relación dosis-respuesta; sin embargo, si se hacen varios estudios tomográficos al mismo paciente, se le podrían aplicar dosis de 100 mSv o más. La CIPR calcula que en la población adulta el riesgo de presentar un cáncer mortal secundario a la exposición a radiación es de aproximadamente un 5 % por cada Sv o, si se utiliza la hipótesis de la relación dosis-respuesta lineal sin umbral, de un 0,005 % por cada mSv.

Recientemente, el Comité BEIR VII de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos de América ha publicado valores estimados para el riesgo de cáncer secundario a radiación en función de la edad. Los posibles riesgos de la exposición a la radiación son comparables al riesgo de presentar un cáncer mortal espontáneo (alrededor del 20 %) y a la incidencia de cáncer espontáneo (alrededor del 40 %) (véase el cuadro 2). Habida cuenta de que en la actualidad se hace hincapié en la radiosensibilidad del tejido mamario, se debe prestar especial atención a los casos en los que este tipo de procedimientos se efectúan en jóvenes. Debe hacerse todo lo posible para utilizar protocolos de aplicación de dosis bajas de radiación.

Bibliografía:

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• AMERICAN HEART ASSOCATION, ACCF/AHA 2007 Clinical Expert Consensus Document on Coronary Artery Calcium Scoring by Computed Tomography in Global Cardiovascular Risk Assessment and in Evaluation of Patients with Chest Pain, Circulation 115 (2007) 402-426. 
• INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION, Managing patient dose in computed tomography, Publication 87, Annals of the ICRP, 30 4, Elsevier Publications, Oxford, UK (2000). 
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• MAHNKEN, A.H., WILBARGER, J., SIMON, J., COOS, R., FLOUR, T.G., SCHALLER, S., GÜNTER, R.W., Detection of coronary calcifications: Feasibility of dose reduction with a body-weight-adapted examination protocol, Am J. Roentgenol. 181 (2003) 533-553. 
• INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION, Recommendations of the International Commission on Radiological Protection, Publication 103, Annals of the ICRP 37 (2-4), Elsevier Publications, Oxford, UK (2007). 
• NATIONAL ACADEMY OF SCIENCES (U.S.), Health risks from exposure to low levels of ionizing radiation, Report of the BEIR VII committee, National Academy Press, Washington, DC (2005). 
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