La protección radiológica de las embarazadas en la radiología

Preguntas frecuentes de los profesionales de la salud

La exposición de los pacientes a la radiación
» ¿Hay un nivel de radiación seguro al que puedan exponerse las embarazadas? 
» ¿A qué se refiere la regla de los 10 días? ¿Qué uso se le da en la actualidad? 
» ¿La gestación debe finalizarse después de que una paciente embarazada se expone a la radiación?  

Las pacientes embarazadas y los estudios médicos
» ¿Qué debe hacerse si una paciente se sometió a una TAC de abdomen y posteriormente se percató de que estaba embarazada?  
» ¿Las embarazadas pueden hacerse estudios radiológicos del tórax y las extremidades en condiciones seguras?
» ¿Las pacientes embarazadas pueden someterse a cateterismo cardíaco?  
» ¿Los pacientes pueden quedar estériles tras someterse a un estudio radiológico con fines diagnósticos?
» ¿Qué debe recomendarse a las pacientes con respecto a los procedimientos de valoración de las dosis y los riesgos?

Exposición del personal a la radiación
» ¿Las empleadas embarazadas pueden trabajar en el departamento de radiología?
» ¿Cuál es la probabilidad de que las dosis de radiación que recibe un integrante del personal se acerquen a las dosis máximas de exposición?

La exposición de los pacientes a la radiación

» ¿Hay un nivel de radiación seguro al que puedan exponerse las embarazadas?

Los límites de dosis no se aplican a la determinación de la exposición de las pacientes a la radiación debido a que la decisión de utilizar radiación debe justificarse en función de la situación de cada paciente.  Una vez que se ha decidido que se justifica someter a la paciente a un procedimiento médico, este debe optimizarse.  Ello quiere decir que deben definirse los valores que hagan posible lograr la finalidad clínica con la dosis adecuada.  Los límites de dosis se determinan únicamente para el personal, no para los pacientes.

» ¿A qué se refiere la regla de los 10 días? ¿Qué uso se le da en la actualidad?

Es fundamental que en los establecimientos de radiología se disponga de procedimientos para determinar si las pacientes en edad de procrear se encuentran embarazadas antes de efectuar un procedimiento radiológico en el que se podría administrar una dosis de radiación considerable al embrión o al feto. Los protocolos varían en los distintos países y establecimientos. Un protocolo es el de la "regla de los 10 días", que establece que “siempre que sea posible, los estudios radiológicos de la región abdominal inferior y la pelvis solo deben hacerse durante los 10 días posteriores al primer día del ciclo menstrual". 

Inicialmente se propuso un período de 14 días, pero se redujo a 10 para tomar en cuenta la variabilidad del ciclo menstrual humano.  Cada vez hay más datos científicos de que, en la mayoría de los casos, no es necesario apegarse a las restricciones que conlleva observar estrictamente la regla de los 10 días. 

Durante el período en el que el producto de la concepción está formado por unas pocas células y estas aún no se han especializado, el daño celular suele dar como resultado que el cigoto no se implante o que el producto muera sin que nadie se percate de ello; además, las malformaciones congénitas son improbables o sumamente infrecuentes. Dado que la organogénesis comienza entre 3 y 5 semanas después de la concepción, se estimó que la exposición a la radiación al comienzo del embarazo no podía dar lugar a una malformación.  Con fundamento en lo anterior, se ha propuesto eliminar la regla de los 10 días y sustituirla por una de 28 días.  Ello significa que si se justifica hacer un estudio radiológico, este se puede realizar en cualquier momento del ciclo menstrual, salvo que ya se haya presentado amenorrea. Por consiguiente, se hace hincapié en la amenorrea y la posibilidad de que las pacientes se encuentren embarazadas. 

En caso de amenorrea se debe actuar como si la paciente estuviera embarazada hasta que se demuestre lo contrario.  En esos casos debe hacerse todo lo posible para analizar si pueden emplearse otros métodos de obtener la información que se necesita mediante estudios en los que no se utilice radiación.

Una solución prudente que se utiliza en algunos establecimientos es aplicar la regla de los 10 días solo a los estudios en los que se administran dosis de radiación elevadas a la región abdominal inferior y la pelvis, por ejemplo, el enema opaco o las TAC de abdomen y pelvis. En esos centros se utiliza la regla de los 28 días para el resto de los estudios.

» ¿La gestación debe finalizarse después de que una paciente embarazada se expone a la radiación?

Con arreglo a publicación núm. 84 de la ICRP, el riesgo de haberse expuesto a la radiación no justifica finalizar la gestación en los casos en los que se administraron al feto dosis menores a 100 mGy. Si las dosis que se aplicaron al feto oscilaron entre los 100 y los 500 mGy, la decisión debe tomarse en función de las circunstancias de cada paciente.

No hay duda de que lo relativo a la finalización de la gestación se gestiona de diferentes maneras en todo el mundo. Es un asunto que se complica debido a la ética, la moral y la religión de las personas, y a que puede estar normada por leyes o reglamentos en los planos local o nacional. Este tema tan complejo incluye consideraciones que van más allá de la protección radiológica y que exigen proporcionar orientación a la paciente y su pareja. Las dosis de radiación mayores a 500 mGy, pueden producir daño considerable al feto (la magnitud y el tipo están en función de la dosis y la edad gestacional).

Si desea obtener información complementaria, sírvase consultar:

INTERNATIONAL COMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION, Pregnancy and Medical Radiation, Annals of the ICRP, Publication 84, Pergamon Press, Oxford (2000).

Las pacientes embarazadas y los estudios médicos

» ¿Qué debe hacerse si una paciente se sometió a una TAC de abdomen y posteriormente se percató de que estaba embarazada?

En ocasiones, las pacientes que se someten a estudios radiológicos desconocen que se encuentran embarazadas. Naturalmente, se preocuparán en cuanto se enteren de la gestación. En esos casos, exclusivamente un físico médico o un especialista en seguridad radiológica con experiencia en dosimetría fetal debe estimar la dosis de radiación que pudo haberse administrado al feto o el producto de la concepción. Si ese valor se conoce puede orientarse a la paciente sobre los riesgos que pudo haber tenido el procedimiento. En muchos casos las pacientes se exponen a la radiación durante las primeras tres semanas tras la concepción, por lo que el riesgo para el producto es bajo. En unos pocos casos el producto ya es un embrión y las dosis administradas pueden ser considerables. No obstante, es muy poco probable que la dosis sea lo bastante alta como para que se justifique recomendar a la paciente que piense en la posibilidad de finalizar la gestación.

En caso de que sea necesario calcular dosis de radiación para orientar a una paciente, es indispensable que se tomen en cuenta los valores radiográficos que se utilizaron, si se conocen. Aunque pueden emplearse algunas hipótesis para efectuar la dosimetría, es mejor utilizar los datos reales del estudio. Además, debe determinarse la fecha de la concepción o la de la última menstruación.

» ¿Las embarazadas pueden hacerse estudios radiológicos del tórax y las extremidades en condiciones seguras?

Los estudios diagnósticos de regiones anatómicas alejadas del feto que se hagan por indicación médica (por ejemplo, las radiografías del tórax o de las extremidades) se pueden hacer de manera segura en cualquier momento del embarazo, siempre que el equipo esté en buenas condiciones. Por lo general, el riesgo de no hacer un diagnóstico es mayor que el riesgo que conlleva la exposición a la radiación.

Si, de manera característica, en un estudio se utilizan dosis de radiación que se encuentran en el límite superior del intervalo de dosis para diagnóstico, y si el feto se ubica bajo el haz o la fuente de radiación, o cerca de ellos, se debe hacer un esfuerzo especial para reducir al mínimo la dosis que se aplicará al feto sin menoscabo de la posibilidad de obtener imágenes con valor diagnóstico. El objetivo se puede lograr si los estudios se adaptan a las características del paciente y si cada radiografía se analiza conforme se obtiene hasta que se llegue al diagnóstico, tras lo cual el estudio puede darse por terminado.

Efectos intrauterinos de la exposición a la radiación

Aunque es improbable que la radiación de los estudios de radiodiagnóstico cause efectos nocivos sobre el niño, no se puede descartar por completo la posibilidad de que se produzca algún efecto provocado por la radiación. Los efectos de la exposición a la radiación sobre el producto de la concepción dependen del tiempo que haya transcurrido entre la exposición y la concepción, y de la magnitud de dosis absorbida. La explicación que figura a continuación se dirige a los profesionales científicos, y los efectos a los que se alude solo conciernen a las situaciones que se mencionan. Ello no conlleva que los efectos ocurran con las dosis que se administran durante los estudios más frecuentes, ya que estas son muy pequeñas. Si desea obtener más información, sírvase consultar la publicación núm. 84 de la ICRP.

• Si durante el embarazo se aplican las dosis de radiación que se utilizan en la mayoría de los procedimientos diagnósticos realizados correctamente, el riesgo de que se presenten muerte prenatal, malformaciones congénitas o trastornos del desarrollo neurológico no aumenta de manera considerable si se toma como referencia la incidencia de esas enfermedades. Sin embargo, si se aplican dosis más altas, tales como las que se utilizan en procedimientos con fines terapéuticos, podrían causarse daños considerables al feto.
• Algunos de los riesgos relacionados con la aplicación de radiación durante el embarazo dependen de la edad gestacional y la dosis que absorba el feto. Los mayores riesgos de aplicar radiación se presentan durante la organogénesis y las primeras semanas de vida del feto, disminuyen un poco en el segundo trimestre de la gestación, y disminuyen aún más en el tercer trimestre.
• Hasta las 25 semanas que siguen a la concepción, el sistema nervioso central (SNC) es especialmente sensible a la radiación. Si a los fetos se les aplican dosis mayores a 100 mGy podría producirse una disminución comprobable del coeficiente intelectual (CI). Durante ese mismo período, administrar a un feto dosis de aproximadamente 1000 mGy (1 Gy) aumenta considerablemente la probabilidad de producir retraso mental grave. El período durante el que el sistema nervioso es más sensible oscila entre las 8 y las 15 semanas después de la concepción. La sensibilidad disminuye en el intervalo de las 16 a las 25 semanas de edad gestacional y, posteriormente, la resistencia al daño aumenta considerablemente.
• Se ha demostrado que la radiación ocasiona leucemia y muchos tipos de cáncer tanto en adultos como en niños. Se considera que durante la mayor parte del embarazo los embriones y los fetos tienen un riesgo parecido a los niños de presentar efectos carcinogénicos secundarios a la radiación. 

» ¿Las pacientes embarazadas pueden someterse a cateterismo cardíaco?

Sí.

En muchos casos, los beneficios de someterse a un cateterismo son mucho mayores que cualquier posible daño pequeño que podría derivar de la exposición a la radiación. Sin embargo, como en toda exposición a la radiación por motivos médicos, cada procedimiento específico debe justificarse desde el punto de vista clínico, y debe prestarse especial atención a la planificación del procedimiento y la dosis de radiación que está previsto administrar al feto.  

Si el estudio se justifica, deben ponerse los mayores cuidados para optimizar el procedimiento con el fin de reducir al mínimo la exposición del feto a la radiación al tiempo que se logra el resultado clínico deseado. La exposición del feto a la radiación proviene, principalmente, de la radiación que se dispersa dentro del paciente. Entre los métodos principales para reducir al mínimo la dosis de radiación que recibe el feto se destacan:

• limitar el tamaño del haz de rayos X para que sea tan pequeño como sea posible para lograr la finalidad clínica;
• orientar la dirección del haz primario para que esté tan lejos del feto como sea posible;  
• elegir los datos de exposición adecuados,  y
• asegurar que el tiempo de exposición total sea tan corto como sea posible.  

Si los procedimientos se efectúan correctamente, las dosis de radiación calculadas que se administran a los fetos suelen ser muy pequeñas, y se encuentran muy por debajo de los niveles que suscitan preocupación debido a la posibilidad de que se presenten reacciones adversas por la radiación. No obstante, se recomienda que en todos los casos sea un físico médico capacitado quien calcule las dosis.  

Recuérdese que, aunque resulta muy poco útil colocar un delantal de plomo sobre la mesa de exploración con el fin de disminuir la intensidad del haz primario del tubo de rayos X que impacta al feto, ello podría reconfortar a la paciente y al personal, por lo que se recomienda hacerlo siempre que utilizar el delantal no ponga en riesgo la ejecución del procedimiento.

» ¿Los pacientes pueden quedar estériles tras someterse a un estudio radiológico con fines diagnósticos?

Las gónadas son órganos radiosensibles del cuerpo humano. La dosis de radiación liminar a la que se produce esterilidad permanente es, en el caso de los hombres, de entre 3500 y 6000 mGy, y, en el caso de las mujeres, de entre 2500 y 6000mGy.  Dado que en los estudios radiológicos se administran dosis de radiación bajas (véase el cuadro que figura a continuación), no hay riesgo alguno de esterilidad.

Cuadro : Dosis de radiación aproximadas que se administran a los fetos durante estudios diagnósticos ordinarios en el Reino Unido
(Adaptadas de los datos de Sharp, Shrimpton, y Buiy, 1998).

» ¿Qué debe recomendarse a las pacientes con respecto a los procedimientos de valoración de las dosis y los riesgos?

Las pacientes que se someten a estudios radiológicos mientras están embarazadas con frecuencia se preocupan por percepciones de carácter emocional que se asocian a la radiación. Los profesionales de la salud deben explicar a las pacientes las medidas que se tomarán para valorar el riesgo y proporcionar información adecuada sobre el riesgo asociado con la exposición a la radiación con fines diagnósticos (o terapéuticos) durante el embarazo. Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

• Aunque es improbable que la radiación de los estudios de radiodiagnóstico cause efectos nocivos sobre el niño, no se puede descartar por completo la posibilidad de que se produzca algún efecto provocado por la radiación; 
• Debe orientarse a las pacientes para que entiendan que las valoraciones del riesgo no se hacen porque su situación conlleve un gran riesgo, sino porque es una de las precauciones de rutina que se adoptan cuando una embarazada se somete a determinados estudios diagnósticos. (Nota: la afirmación solo concierne a los estudios con fines diagnósticos. Los riesgos de los procedimientos con fines terapéuticos pueden ser graves, ejemplo, ablación del tejido tiroideo fetal).
• Cada caso debe valorarse en función de la edad gestacional al momento de la exposición y los niveles de radiación que se administraron al producto de la concepción en cada exposición.
• Para estimar con exactitud la dosis de radiación que se aplicó al feto es necesario contar con información amplia sobre el sistema de rayos X, los estudios que se efectuaron, la talla de la paciente, etc. Por consiguiente, las dosis “características” que se administran a los fetos deben utilizarse bajo el entendido de que puede haber diferencias considerables con las dosis reales que se calculan en una valoración.
• Podría llevar hasta una semana calcular una valoración de dosis.
• Si se dispone de toda la información, el riesgo de radiación puede calcularse y examinarse junto con el resto de posibles riesgos para el embarazo: de ese modo, el médico, la paciente, y las demás personas interesadas comprenderán la situación y podrán tomar una decisión racional sobre la gestión del embarazo. 

Exposición del personal a la radiación

» ¿Las empleadas embarazadas pueden trabajar en el departamento de radiología?

Las embarazadas pueden trabajar en los departamentos de radiología siempre y cuando haya garantías razonables de que la dosis de radiación que reciba el feto pueda mantenerse por debajo de 1 mGy durante la gestación. Es importante asegurar que las embarazadas no sean objeto de discriminación evitable. Tanto las trabajadoras como los empleadores son responsables de la seguridad. 

La primera responsable de proteger al producto de la concepción es la mujer, que debe poner a la administración en conocimiento de su embarazo tan pronto como lo haya confirmado. Las recomendaciones que figuran a continuación provienen de la publicación núm. 84 de la ICRP:

• Limitar la dosis de radiación que recibe el producto de la concepción no significa que sea indispensable que la embarazada evite trabajar por completo con radiaciones o material radiactivo, o que deba impedírsele entrar o trabajar en zonas en las que hay radiaciones. Sin embargo, sí conlleva que el empleador analice con detenimiento las circunstancias de exposición a la radiación de la embarazada.  Especialmente, las condiciones de trabajo deben ser tales que la probabilidad de que se exponga de manera accidental a dosis de radiación altas o ingiera radionucleidos sea insignificante.
• Al tener conocimiento de que una trabajadora está embarazada por lo general hay tres alternativas que se tienen en cuenta en los establecimientos de radiología: 1) no modificar las obligaciones de trabajo que le corresponden; 2) transferirla a una zona en la que la exposición a la radiación sea menor, o 3) cambiarla a un puesto en el que, fundamentalmente, no haya exposición alguna a la radiación. No existe una sola respuesta correcta a todas las situaciones y en determinados países podría haber incluso reglamentos específicos al respecto. Se recomienda conversar con la empleada sobre el tema. Se debe informar a la trabajadora de los posibles riesgos, las políticas locales, y los límites de dosis recomendados.
• A veces las trabajadoras embarazadas solicitan que se les cambie a un puesto de trabajo en el que no exista exposición a las radiaciones, ya que, aunque entienden que los riesgos son bajos, no desean aceptar ningún factor que aumente el riesgo.   El empleador puede adoptar disposiciones para cambiar a la trabajadora de puesto con el fin de evitar que en el futuro se presenten problemas en caso de que la empleada dé a luz a un niño que presente una malformación congénita (la incidencia de estos trastornos es de 3 casos por cada 100 nacimientos). Esa decisión no se basa en criterios de protección radiológica y, naturalmente, depende de que el establecimiento sea lo suficientemente grande y de que la administración sea lo bastante flexible para que el puesto vacante se cubra con facilidad.
• Otra posibilidad es transferir a la trabajadora a una zona en la que la exposición ambiental sea menor. En el ámbito del radiodiagnóstico, ello podría conllevar que se transfiera a un técnico del departamento de fluoroscopia al de TAC u otro servicio en el que haya menos radiación dispersa que pueda alcanzar a los trabajadores. En los departamentos de medicina nuclear, puede optarse por limitar el tiempo que las técnicas embarazadas pasan en la radiofarmacia o manipulando soluciones que contienen yodo radioactivo. En el caso de la radioterapia con fuentes selladas, las técnicas y las enfermeras embarazadas no deben participar en los procedimientos de braquiterapia manual.  
• En esas dos últimas alternativas hay un aspecto ético que debe tenerse en cuenta, ya que otro trabajador se verá obligado a exponerse a una dosis de radiación adicional debido a que una colega está embarazada.
• Hay muchos casos en los que la trabajadora desea continuar en su mismo trabajo, o el empleador depende de que siga en su puesto para mantener el nivel de atención a los pacientes que suele prestarse en el departamento. Desde el punto de vista de la protección radiológica, esa decisión es perfectamente aceptable siempre y cuando la dosis de radiación que se administre al feto puede estimarse con una exactitud razonable y se mantenga por debajo del límite recomendado de 1 mGy a partir de que el embarazo se notifique. Sería sensato evaluar el entorno de trabajo para asegurarse de que hay una baja probabilidad de que se produzcan exposiciones accidentales a dosis de radiación altas.
• Los límites de dosis recomendados conciernen a las dosis de radiación que reciben los fetos y no pueden compararse directamente con las dosis que se miden en los dosímetros personales. Es posible que los dosímetros personales que porta el personal de los establecimientos de radiodiagnóstico sobrestimen las dosis de radiación que se administran a los fetos y muestren valores 10 o más veces mayores. Si el dosímetro se portó por fuera del delantal de plomo, es probable que la dosis medida sea unas 100 veces más alta que la dosis que recibió el feto.  Por lo general el personal de los establecimientos de medicina nuclear y el de radioterapia no suele llevar delantales de plomo y suele exponerse a fuentes de energía fotónica más intensa. A pesar de ello, es poco probable que las dosis de radiación que reciben los fetos sobrepasen el 25 % de la lectura del dosímetro personal.
• Por último, al valorar las actividades que llevan a cabo las trabajadoras embarazadas deben tomarse en cuenta otros aspectos además de la exposición a la radiación. En los entornos médicos suele ser necesario movilizar a los pacientes, o agacharse o inclinarse por debajo del nivel de la rodilla. Hay varios grupos nacionales que han diseñado orientaciones que no guardan relación con la radiación para normar esas actividades en función de la edad gestacional. 
• En ocasiones, se presentan situaciones en las que los familiares prestan atenciones médicas básicas, ya sea en el hospital o en casa, a pacientes a los que se les han administrado radionucleidos.  En esos casos, los límites de dosis para la población no deben utilizarse para examinar al familiar. De manera ideal, los esfuerzos deben orientarse a que las mujeres que estén embarazadas o que podrían estarlo no efectúen esas actividades.  Si es indispensable solicitar que una embarazada ayude, debe hacerlo de tal manera que la dosis que reciba el feto no supere 1 mGy.

» ¿Cuál es la probabilidad de que las dosis de radiación que recibe un integrante del personal se acerquen a las dosis máximas de exposición?

Las dosis de radiación que se administran al personal sometido a exposición ocupacional que trabaja con equipo radiológico suelen ser bajas, y es poco probable que se acerquen a los límites de dosis equivalentes que recomienda la ICRP (véase el cuadro que figura a continuación).  

Sin embargo, en algunos estudios fluoroscópicos existe la posibilidad de que las dosis que recibe el personal sean más elevadas. En el caso de los procedimientos de radiología intervencionista podrían suscitarse algunas preocupaciones relativas a la protección radiológica debido a los prolongados tiempos de las fluoroscopias y al uso de determinados equipos radiológicos, tales como las cortinas protectoras de plomo y caucho.  Es fundamental valorar las repercusiones que tienen las recomendaciones de la ICRP relativas a la exposición del feto a las radiaciones en el caso del personal que efectúa procedimientos con fluoroscopia. 

Cuadro: Recomendaciones de la publicación núm. 60 de la ICRP

*Después de la reunión celebrada el 21 de abril de 2011, la ICRP emitió una declaración en la que recomienda que el límite de dosis equivalente al cristalino sea de 20 mSv por año, promediada durante períodos de cinco años, sin que en ningún año se superen los 50 mSv.