Cuestiones generales sobre el eritema

Preguntas frecuentes sobre el eritema

» ¿Qué es el eritema?
» ¿Cuáles son las localizaciones anatómicas en donde hay mayor posibilidad de que se produzca eritema? 
» ¿Cuánta radiación debe recibir la piel para que se produzca eritema? 
» ¿Hay pacientes con mayor riesgo de sufrir lesiones por radiación? 
» ¿Qué reacciones cutáneas pueden producirse según la dosis de radiación? 
» ¿Someterse a múltiples procedimientos intervencionistas aumenta el riesgo de eritema? 

» ¿Qué es el eritema?

El eritema es un enrojecimiento de la piel debido a inflamación, que, a su vez, suele deberse a la acumulación de células del sistema inmunitario y las sustancias químicas que esas células segregan. El eritema puede tener muy distintas causas, por ejemplo, la exposición al calor, las picaduras de insectos, las infecciones, las alergias y la exposición a radiación no ionizante (como la luz solar y la luz ultravioleta) y ionizante (como los rayos X y la radiación nuclear). Cuando la piel se expone a altas dosis de radiación ionizante algunas células mueren; como resultado de ello, se produce una acumulación de linfocitos en las capas de la piel y, finalmente, la zona se torna eritematosa. 

En la práctica, el eritema debido a radiaciones ionizantes es un proceso poco frecuente. Los médicos generales y los dermatólogos son los primeros facultativos que atienden a los pacientes que presentan esas dermatosis, por lo que deberían conocer bien las características del eritema secundario a radiación y no olvidar que es importante determinar si ha habido recientemente algún procedimiento radiológico. Puede ocurrir que los pacientes no sepan que los procedimientos radiológicos pueden provocar eritema y, por consiguiente, si no se hace una anamnesis dirigida, existe la posibilidad de que no comuniquen antecedentes como que se han sometido recientemente a un procedimiento radiológico. También podría ocurrir que los dermatólogos determinen que la radiación no es la causa de la dermatosis; como resultado de ello, el diagnóstico correcto se retrasaría y la salud de los pacientes podría verse afectada de gravedad.

Aunque la exposición a la radiación no suele producir cáncer de piel, sí puede provocar lesiones como las detalladas antes.

»¿Cuáles son las localizaciones anatómicas en donde hay mayor posibilidad de que se produzca eritema?

Las lesiones cutáneas secundarias a radiación pueden aparecer en cualquier región corporal del paciente. La presentación y la intensidad de las lesiones dependen de las circunstancias en las que se aplicó la radiación y de factores propios del paciente, por ejemplo, si fuma, si presenta trastornos de la nutrición, si su sistema inmunitario está alterado (por ejemplo, si padece cáncer, recibe tratamiento antineoplásico o cursa con infecciones crónicas), si presenta obesidad o si tiene abundantes pliegues cutáneos. Por consiguiente, el estado en el que se encontraban el paciente y la piel antes de la irradiación reviste una gran importancia. Hay una mayor probabilidad de que se presenten lesiones por radiación en la piel que ya se ha visto afectada por irradiación previa, quimioterapia, uso de corticoesteroides o cirugías. Además, la sensibilidad de la piel a la radiación es distinta en función de la localización anatómica.

Por ejemplo, la piel de la superficie anterior del cuello es la más sensible de todas. Otras regiones corporales en las que la piel es sensible son (en orden descendente de sensibilidad): las superficies de flexión de las extremidades (por ejemplo, la “cara anterior” de los antebrazos o los brazos), el tronco, la espalda, las superficies de extensión de las extremidades (por ejemplo, la “cara posterior” de los antebrazos o los brazos), la nuca, el cuero cabelludo, las palmas de las manos y las plantas de los pies.

» ¿Cuánta radiación debe recibir la piel para que se produzca eritema?

La aparición de eritema está condicionada por numerosas variables distintas para cada paciente y que difícilmente pueden predecirse con exactitud. Por ello, la dosis mínima que podría dar lugar a una dermatosis no debería expresarse como una dosis liminar única sino, preferentemente, como un umbral que incluya un intervalo de dosis. En el caso de la gama de energía radiante que emiten los aparatos de rayos X que se utilizan para los procedimientos intervencionistas, las reacciones cutáneas a muy corto plazo pueden aparecer a las pocas horas de una exposición única a una dosis de radiación cutánea de más de 2 grays (Gy). 

Por lo que respecta a la radioterapia, para que aparezca eritema debe darse una dosis cutánea de 6 a 8 Gy con 200 kV. En cuanto a la radiación de energía más alta, deben darse dosis más altas para producir eritema de la misma intensidad; ello se debe a que, en esos casos, los tejidos que reciben la dosis máxima de radiación son los más profundos bajo la piel. En la práctica real, las dosis de radiación en la piel en los procedimientos intervencionistas varían en función de la región corporal, y es la dosis de la zona a la que se le aplicó la dosis cutánea más alta (dosis cutánea máxima) la que determina si se producirá eritema.

» ¿Hay pacientes con mayor riesgo de sufrir lesiones por radiación?

Los pacientes con algunas enfermedades infrecuentes relacionadas con anomalías en los genes de reparación del ADN son muy sensibles a la radiación. Se ha comprobado que los pacientes que tienen la forma heterocigótica del gen de la ataxia-telangiectasia cursan con lesiones cutáneas intensas e imprevistas. Hay otros trastornos genéticos, por ejemplo, la anemia de Fanconi, el síndrome de Bloom, la xerodermia pigmentosa, la poliposis familiar, el síndrome de Gardner, el melanoma maligno hereditario y el síndrome del nevo displásico, que se asocian a una mayor sensibilidad a la radiación.

Además, se sospecha que los pacientes que presentan enfermedades como las conectivopatías y la diabetes sacarina son más propensos a cursar con lesiones cutáneas secundarias a radiación. Se desconocen los motivos por los que algunos pacientes que presentan conectivopatías son más sensibles a la radiación, especialmente porque tener una de esas enfermedades no es un factor que predisponga a una mayor sensibilidad. El aumento en la sensibilidad a la radiación solo se ha detectado en algunos pacientes que presentan conectivopatías.

La diabetes altera el riego sanguíneo, lo que aumenta el riesgo de que se presenten complicaciones a largo plazo. La cuestión de si hay una relación entre el tipo de piel de las personas y la sensibilidad al eritema secundario a radiación es aún objeto de debate.

» ¿Qué reacciones cutáneas pueden producirse según la dosis de radiación?

La piel, la capa de grasa que se encuentra debajo de la dermis (el panículo adiposo), el músculo y el pelo son los tejidos superficiales que se ven afectados por la radiación durante las exposiciones médicas. La intensidad de la radiación depende del paciente (como se indicó antes, factores como las anomalías preexistentes en los mecanismos de reparación del ADN, la integridad de la piel antes de la irradiación o el estado de salud) y de los parámetros específicos de la exposición (fraccionamiento de la dosis, dosis total, dimensiones del campo de irradiación). En función del tiempo de aparición tras la irradiación, las lesiones cutáneas se clasifican en a muy corto plazo (horas a días), a corto plazo (días a semanas), a medio plazo (semanas a meses) y a largo plazo (meses). Si no se toman en cuenta los factores específicos de los pacientes, la gravedad de las lesiones depende de la dosis de radiación que reciba la piel.

Si a la piel se le administran dosis de hasta unos 2 Gy cabe esperar que no se presenten reacciones adversas, salvo que la piel se haya irradiado con anterioridad. En el intervalo de dosis de 2 a 5 Gy podría producirse eritema transitorio como reacción a muy corto plazo tras la exposición a la radiación. También podría observarse alopecia (pérdida del pelo) que desaparece a medio plazo.

Con dosis de 5 a 10 Gy a corto plazo podría darse alopecia. En el caso de las dosis que se encuentren en el límite superior de ese intervalo, a medio plazo podría presentarse alopecia parcial permanente. A largo plazo podría producirse atrofodermia o induración de la piel.

Con dosis de 10 a 15 Gy a corto plazo podrían observarse signos como descamación seca o húmeda (desprendimiento de piel). Si a medio plazo se presentan eritema prolongado y alopecia permanente, a largo plazo podrían aparecer telangiectasias (grupos anómalos de pequeños vasos sanguíneos), atrofodermia o induración de la piel. Con dosis de más de 15 Gy, a muy corto plazo podrían aparecer reacciones como edema (hinchazón de la piel) y úlceras de inicio repentino. Tras la irradiación, a corto plazo se presentan alopecia y descamación húmeda. A medio plazo, si la descamación no desaparece puede formarse una úlcera secundaria.

Si se administran dosis altas de radiación se produce necrosis cutánea que requiere una intervención quirúrgica. A largo plazo pueden aparecer telangiectasias, atrofodermia o induración de la piel, y úlceras secundarias. Las lesiones que perduran y se extienden hacia tejidos más profundos podrían precisar tratamiento quirúrgico.

Si la piel recibe dosis de radiación muy altas, de más de 80 Gy, podrían producirse reacciones muy intensas. 

» ¿Someterse a múltiples procedimientos intervencionistas aumenta el riesgo de eritema?

Sí.

No obstante, si la administración de una determinada cantidad de radiación ionizante “se divide” (una técnica que también se conoce como “fraccionamiento”) y se aplica en varias sesiones disminuye la probabilidad de que se produzca eritema y la intensidad que este tendría si toda la dosis se aplicara en una sola sesión. Los efectos de la radiación suelen ser acumulativos y los tejidos pueden repararse entre dos exposiciones consecutivas. Si se deja un período entre dos procedimientos intervencionistas, los sistemas de reparación de los tejidos actuarán y la piel podrá tolerar niveles de radiación más altos; los procesos de reparación dependen del tiempo que transcurra y el número de veces que se repita el procedimiento radiológico. Sin embargo, datos procedentes de estudios con animales apuntan a que aumentar el tiempo entre dosis a más de 24 horas no tiene efecto alguno sobre la dosis total de radiación que debe aplicarse para que se presente eritema. 

No se dispone de datos científicos sobre la relación exacta que hay entre los efectos de las dosis y la irradiación con rayos X en la gama de energía radiante que se utiliza con fines diagnósticos. La información sobre la reparación de la piel se centra, principalmente, en la radiación de alta energía que se utiliza en la radioterapia. Por ejemplo, si un tratamiento con radiación de 200 kV se administra en tres sesiones, el eritema aparecerá tras acumular 11 Gy; en cambio, si el tratamiento con el mismo tipo de rayos se aplica en una sola sesión, el eritema se presentará cuando se hayan acumulado entre 6 y 8 Gy. Si el tratamiento se divide en 10 o en 30 sesiones, el eritema aparecerá tras administrar una dosis total de 16,5 Gy y 26 Gy, respectivamente. Esas diferencias y el aumento de la tolerancia de la piel a la radiación se deben a los sistemas de reparación de lesiones que se activan entre cada sesión. Se estima que la dosis única necesaria para producir necrosis cutánea es de 25 Gy. Aunque es posible que esas cifras no puedan extrapolarse a los rayos X utilizados con fines diagnósticos, el principio mantiene su validez.