Los niveles de referencia para diagnóstico (NRD) en el ámbito de la radiología pediátrica

Al aplicar los NRD en el ámbito de la radiología pediátrica, los profesionales de la medicina deben tener en cuenta que puede haber diferencias considerables en la talla y, por consiguiente, en los niveles de dosis, no solo entre pacientes de distintas edades, sino también entre los de la misma edad. En el marco del proyecto PiDRL de la Unión Europea se elaboraron orientaciones en materia de NRD para estudios en pacientes pediátrico

Preguntas frecuentes de los profesionales de la salud

» ¿Qué magnitudes de dosis se utilizan para fijar los NRD en el ámbito de la radiología pediátrica? 
» ¿De qué manera debe tenerse en cuenta la talla de los pacientes? 
» ¿Cómo debe actuarse ante la ausencia de apoyo nacional o local en materia de NRD (por ejemplo, en el caso de establecimientos de radiología pediátrica en países con menos recursos)? 
» ¿Qué obstáculos podrían presentarse al comparar las medianas de los valores locales y los publicados? 

» ¿Qué magnitudes de dosis se utilizan para fijar los NRD en el ámbito de la radiología pediátrica?

Los NRD deben establecerse según las mismas magnitudes de dosis prácticas que se utilizan para vigilar las prácticas radiológicas en los adultos.

» ¿De qué manera debe tenerse en cuenta la talla de los pacientes?

Debe prestarse especial atención a la clasificación de los grupos de pacientes que se utilizará para fijar los NRD en el ámbito de la radiología pediátrica, ya que puede haber diferencias considerables en la talla y, por consiguiente, en los niveles de dosis, no solo entre pacientes de distintas edades, sino también entre los de la misma edad. Por lo general, en los adultos la talla varía y puede ser hasta 4 veces mayor (entre los 40 kg y los 160 kg de peso corporal), mientras que en los pacientes pediátricos las variaciones de la talla pueden suponer aumentos de más de 200 veces, desde los prematuros (que pesan, por ejemplo, entre 300 g y 400 g) hasta los adolescentes obesos (que pesan más de 80 kg).

En el caso de todos los estudios corporales, y por lo que respecta a los NRD que se basan en los estudios prospectivos de aplicación de dosis a los pacientes, el peso debería ser el criterio en función del cual se agrupe a los pacientes. Cuadro 1. Clasificación recomendada de pacientes con fines de NRD en pediatría. Durante los períodos de transición, la edad puede utilizarse como criterio complementario para agrupar a los pacientes y comparar las propuestas de nuevos NRD basados en el peso con los valores previos (análisis de tendencias). En el caso de los estudios de cráneo, se recomienda utilizar la edad como criterio para conformar los grupos. En el cuadro que figura a continuación se muestran los grupos (intervalos) que se recomiendan en el informe del proyecto PiDRL:

Como puede deducirse de los cuadros de relación peso-edad publicados, hay una correlación aproximada entre los grupos conformados en función del peso promedio y los conformados en función de la edad. En el siguiente cuadro se muestra la equivalencia aproximada de los grupos conformados en función del peso y en función de la edad a efectos de comparar los NRD que se basan en el peso con los que se basan en la edad:

Para resolver el problema que deriva de la necesidad de clasificar a los pacientes en distintos grupos y la escasez general de datos dosimétricos de pacientes pediátricos sometidos a estudios de radiodiagnóstico, en lugar de utilizar grupos de pacientes diferenciados, las magnitudes dosimétricas pueden presentarse en función de los criterios que se utilicen para agrupar a los pacientes, es decir, mediante el trazado de curvas de NRD. Para comparar los datos dosimétricos de pacientes locales con las curvas de NRD pueden utilizarse, por ejemplo, los datos de 10 pacientes consecutivos, independientemente de la edad, la talla y el peso, y los puntos correspondientes deberán incorporarse al gráfico de la curva de NRD.

» ¿Cómo debe actuarse ante la ausencia de apoyo nacional o local en materia de NRD (por ejemplo, en el caso de establecimientos de radiología pediátrica en países con menos recursos)?

La prioridad para los establecimientos médicos debe ser calcular la magnitud de las dosis características de radiación que se aplican a los pacientes en función de las prácticas vigentes para el caso de los exámenes más habituales que se efectúen a pacientes adultos, con arreglo a los siguientes pasos:

• Consignar los valores de las magnitudes de las dosis de radiación que figuran en la pantalla para muestras de diez o más pacientes adultos típicos que se sometan a algún procedimiento debido a una indicación clínica ordinaria. Por ejemplo, en el caso de las TAC, puede pensarse en la posibilidad de incluir estudios de cráneo (por ejemplo, para valorar un accidente cerebrovascular agudo), tórax (por ejemplo, para valorar un cáncer de pulmón) y abdomen (por ejemplo, para valorar un síndrome abdominal agudo); 
• Corroborar la exactitud de los valores de las magnitudes de las dosis de radiación que se muestran en pantalla y, de ser necesario, aplicar factores de corrección; 
• Calcular para cada tipo de estudio la mediana de los valores de las magnitudes de las dosis (por ejemplo, el CTDIvol y el DLP para las tomografías computarizadas); esos serán los niveles de dosis característicos (pero no los niveles de referencia para diagnóstico locales, que se fijan para un grupo de sistemas de obtención de imágenes o un conjunto de hospitales); 
• Comparar los niveles de dosis característicos (la mediana de los valores) con los niveles de referencia para diagnóstico publicados que se utilizaron para prácticas parecidas si no se cuenta con NRD nacionales o locales, a fin de tener una idea general de la exactitud de los cálculos que hizo y la necesidad de mejorar las técnicas de obtención de imágenes;
• La comparación de niveles de dosis característicos (la mediana de los valores) con NRD no es un método que por sí mismo baste para optimizar la protección. También debe valorarse la calidad de las imágenes que se obtienen o, de manera más general, la información diagnóstica que puede obtenerse de los estudios (incluidos los efectos del tratamiento de postproducción);
• Utilizar valores menores a los NRD publicados no quiere decir  necesariamente que se sigan prácticas adecuadas. Las técnicas de obtención de imágenes siempre deben analizarse para determinar si pueden disminuirse los niveles de dosis de radiación sin afectar a la finalidad clínica del estudio; 
• En caso de que los valores que se utilizan sean mayores que los NRD, es necesario analizar con carácter más urgente si pueden hacerse modificaciones sencillas a la configuración de los sistemas de obtención de imágenes para un estudio con el fin de disminuir los valores de las magnitudes de las dosis de radiación al tiempo que se obtiene la información clínica que se precisa; 
• Si una técnica de obtención de imágenes se modifica, los niveles de dosis deben volver a evaluarse para poder efectuar otras comparaciones (véanse los pasos ya enunciados). 

» ¿Qué obstáculos podrían presentarse al comparar las medianas de los valores locales y los publicados? 

Los NRD publicados pueden ser útiles para facilitar la comparación de las medianas de los valores de dosis en los establecimientos para el caso de sistemas específicos de obtención de imágenes. Sin embargo, podrían presentarse distintos problemas:

• Los valores publicados de los NRD de otros países (en los que podrían seguirse prácticas diferentes para la obtención de imágenes y utilizarse otros tipos de tecnologías) podrían no ser pertinentes para las circunstancias específicas propias;
• Los tipos de estudios o procedimientos que se enlistan para los NRD publicados (independientemente de que se mencionen con detalle las indicaciones clínicas o no) podrían no ser pertinentes de manera directa para las prácticas propias; 
• Los valores de las dosis publicados podrían no haberse obtenido utilizando la misma metodología (por ejemplo, el cálculo de los valores totales o los valores para cada proyección o serie de estudios) o bajo las mismas condiciones normalizadas, por ejemplo, mediante el uso de maniquíes de 16 cm o 32 cm de diámetro para dosimetría de TAC, o podrían haberse expresado en distintas magnitudes o unidades de dosis;
• Los valores de los NRD publicados podrían no haberse expresado en magnitudes o unidades de dosis distintas;
• La muestra de pacientes (el número de pacientes y su talla) que figura en el estudio publicado podría ser distinta;
• Al actualizar los NRD deben tomarse en cuenta los adelantos tecnológicos, por ejemplo, en el caso de las TAC, el tratamiento de postproducción y las técnicas de reconstrucción iterativa. 

Si desea obtener información complementaria, sírvase consultar:

• European Commission (EC). European Guidelines on DRLs for Paediatric Imaging, 2016. (La versión preliminar puede consultarse en este enlace (en inglés)).