La protección radiológica del personal médico contra las cataratas

Preguntas frecuentes de los profesionales de la salud

» ¿Qué región de los ojos afectan las cataratas? 
» ¿Las cataratas que provocan las radiaciones ionizantes son distintas de las que causa el envejecimiento? 
» ¿Es posible diagnosticar las lesiones del cristalino provocadas por la radiación? 
» ¿Hay algún sistema único para clasificar la opacificación causada por la radiación? 
» ¿Cuál es el tratamiento de las cataratas? 
» ¿Qué dosis de radiación debe recibir el cristalino para que se produzcan lesiones causadas por la radiación? 
» ¿Al cabo de cuánto tiempo después de exponerse a la radiación pueden observarse lesiones en el cristalino secundarias a radiación? 
» ¿Hay algún límite de dosis específico para los ojos? 
» ¿Qué profesionales de la salud están en riesgo de presentar lesiones en el cristalino secundarias a radiación? 
» ¿Qué factores pueden influir en la dosis de radiación que recibe el cristalino durante los procedimientos fluoroscópicos? 
» ¿Cómo puede gestionarse la exposición del cristalino a la radiación con el fin de evitar que se produzcan lesiones? 
» ¿Qué tan eficientes son los instrumentos de protección personal? 
» ¿Las personas que han trabajado durante varios años en laboratorios de hemodinámica tienen riesgo de presentar cataratas? 
» ¿Cuáles son las dosis de radiación que por lo general recibe el cristalino en el marco de procedimientos diagnósticos e intervencionistas con fines terapéuticos? 
» ¿Cómo puede medirse de manera más eficaz la dosis de radiación que se aplica al cristalino? 
» ¿Hay alguna correlación entre las dosis de radiación que reciben los cristalinos del personal y las que se administran a los pacientes? 

» ¿Qué región de los ojos afectan las cataratas?

Hay tres tipos principales de cataratas que se clasifican en función de su ubicación anatómica en el cristalino: cortical, nuclear y subcapsular posterior. Todos los tipos de cataratas, y las combinaciones de ellos, pueden presentarse con el paso del tiempo debido al envejecimiento. Las cataratas nucleares son el tipo que con mayor frecuencia se relaciona con el envejecimiento y están causadas principalmente por el endurecimiento y el amarilleamiento del cristalino que ocurren con el paso del tiempo. El término “nuclear” se refiere a la porción central del cristalino, llamada núcleo. El término “cortical” se refiere a la corteza del cristalino, es decir, el borde periférico (externo) del órgano. El término “posterior” se refiere a la superficie posterior del cristalino, y el término “subcapsular” alude al espacio que se encuentra debajo de la cápsula, a saber, es un saco pequeño, o membrana, que rodea al cristalino y lo mantiene en su sitio.

» ¿Las cataratas que provocan las radiaciones ionizantes son distintas de las que causa el envejecimiento?

Sí, pero no de forma excluyente. Por lo general (pero no de forma excluyente) la radiación ionizante se relaciona con opacificación subcapsular posterior y, en algunos casos, cortical. Aunque tradicionalmente se pensaba que la opacificación subcapsular posterior era característica del daño al cristalino secundario a radiación, estudios recientes apuntan a que la radiación también puede provocar opacificación cortical del cristalino. En varios estudios se ha demostrado que las cataratas nucleares no se asocian con la exposición a la radiación.  Por lo general, las cataratas relacionadas con el envejecimiento aparecen en la región nuclear y los pacientes diabéticos suelen presentar cataratas corticales.

El daño secundario a radiación que produce cataratas afecta en primer lugar la superficie anterior del cristalino, en donde las células que se dividen producen una fibra proteica cristalina transparente que se desplaza hacia el polo posterior del cristalino, la región subcapsular posterior. Como resultado del daño secundario a radiación (por distintos mecanismos), la proteína cristalina se pliega de manera anómala y la morfología celular del cristalino se desregula.  Aunque se pensaba que la opacificación subcapsular posterior era la única característica del daño al cristalino secundario a radiación, estudios recientes apuntan a que la radiación también puede provocar opacificación cortical del cristalino. Es importante hacer notar que hay muchos otros factores de riesgo de confusión que contribuyen a la opacificación del cristalino, por ejemplo, la edad, la diabetes sacarina, el uso de corticoesteroides, el tabaquismo y la exposición a radiación ultravioleta.

A pesar de que se ha trabajado intensamente en este ámbito, aún no se conocen por completo los mecanismos exactos mediante los que la radiación produce cataratas.  Principalmente, las cataratas relacionadas con el envejecimiento se deben a la opacificación, el endurecimiento y el amarilleamiento graduales del cristalino que ocurren con el paso del tiempo. Las modificaciones en el contenido de agua de las fibras del cristalino producen hendiduras o fisuras, que lucen como los rayos de una rueda y apuntan desde el borde exterior del cristalino hacia el centro.  Esas fisuras pueden provocar que la luz que entra al ojo se disperse, lo que crea problemas como visión borrosa, deslumbramiento, alteraciones del contraste y la percepción de profundidad.

» ¿Es posible diagnosticar las lesiones del cristalino provocadas por la radiación?

Sí, por medio de una lámpara de hendidura y observando el ojo después de haber dilatado la pupila. La valoración incluye clasificar las opacidades subcapsulares posteriores, incluso las que no estén lo suficientemente avanzadas como para causar discapacidad visual considerable. En el caso de que no haya otros factores de riesgo conocidos para la opacificación del cristalino, puede llegarse a la conclusión de que hay una relación de causalidad entre las opacidades y la exposición a rayos X.

» ¿Hay algún sistema único para clasificar la opacificación causada por la radiación?

No, pero hay un suficiente acuerdo en torno a que es aceptable utilizar los criterios de Merriam-Focht para clasificar las opacidades secundarias a radiación. Anteriormente, la mayoría de los oftalmólogos utilizaban el Sistema de Clasificación de la Opacidad del Cristalino (LOCS) y sus distintas versiones; sin embargo, ese instrumento requiere una mayor normalización para suscitar el consenso entre los observadores que efectúan los exámenes. 

» ¿Cuál es el tratamiento de las cataratas?

El único tratamiento útil para las cataratas es el quirúrgico. El procedimiento conlleva retirar el cristalino opacificado y dejar intacta la cápsula que lo contiene.  Posteriormente, se coloca un lente de plástico, por lo que después de la operación no es necesario utilizar gafas especiales.  La cirugía solo está indicada en los casos en los que la opacificación empeora hasta causar discapacidad visual. 

» ¿Qué dosis de radiación debe recibir el cristalino para que se produzcan lesiones causadas por la radiación?

En el decenio anterior se publicaron varios estudios que apuntan a que hay riesgo de opacificación del cristalino a dosis menores a 1 Gy y que el umbral puede variar desde 0 Gy hasta 0,8 Gy. Sin embargo, recientemente la Comisión Internacional de Protección Radiológica (CIPR) aceptó fijar el umbral en 0,5 Gy.

» ¿Al cabo de cuánto tiempo después de exponerse a la radiación pueden observarse lesiones en el cristalino secundarias a radiación?

Pueden pasar varios años o decenios antes de que el daño al cristalino secundario a la radiación quede de manifiesto. A exposiciones relativamente altas de unos cuantos Gy puede producirse opacificación del cristalino al cabo de unos pocos años, sin embargo, a dosis bajas o dosis por unidad de tiempo bajas (< 1Gy), las opacidades podrían presentarse después de muchos años. La duración del período de latencia es inversamente proporcional a la dosis de radiación.

» ¿Hay algún límite de dosis específico para los ojos?

Sí. Recientemente la CIPR emitió una declaración en la que recomienda que el límite de dosis equivalente para el cristalino sea de 20 mSv por año, promediada durante períodos de cinco años, sin que en ningún año se superen los 50 mSv. Con anterioridad, el límite de dosis anual para el cristalino en función de la dosis equivalente era de 150 mSv.  Se determinó que el umbral para efectos deterministas era de 5 Sv para las exposiciones crónicas y entre 0,5 y 2,0 Sv para las agudas.

» ¿Qué profesionales de la salud están en riesgo de presentar lesiones en el cristalino secundarias a radiación?

Muchos de ellos: cardiólogos y radiólogos intervencionistas, pero también podría ser el caso de los demás médicos que utilizan fluoroscopia en los quirófanos y los paramédicos que permanecen al lado de los pacientes durante los procedimientos.  Es posible que esos profesionales se expongan a campos de radiación dispersa de rayos X varias horas al día durante la realización de procedimientos. El riesgo de que el cristalino se dañe como consecuencia de la radiación es especialmente alto para las personas que tienen grandes cargas de trabajo, a menos que se utilicen instrumentos de protección adecuados y se adopten las medidas operativas pertinentes.

» ¿Qué factores pueden influir en la dosis de radiación que recibe el cristalino durante los procedimientos fluoroscópicos?

Hay muchos factores que guardan relación con los pacientes, el equipo y las prácticas.

Entre los factores relacionados con los pacientes se destacan:

• la complejidad del problema clínico (la duración de la fluoroscopia y el número de imágenes que deben obtenerse)  
• la talla del paciente 

Entre los factores relacionados con el equipo cabe mencionar:

• el posicionamiento geométrico del tubo de rayos X (encima o debajo de la mesa de exploración)  
• el uso de sistemas biplanos y las características de funcionamiento del sistema de rayos X, incluidos los valores de dosis que el ingeniero local configura en el aparato. 

La distribución de la radiación dispersa en los sistemas que se colocan encima de la mesa de exploración puede ser tal que la dosis de radiación que se aplica al cristalino sea considerable si no se emplea protección ocular. Por ello, se recomienda emplear sistemas que se coloquen por debajo de la mesa de exploración y que los trabajadores también utilicen dispositivos de protección personal.

Entre los factores relacionados con las prácticas se encuentran:

• el uso de dispositivos de protección  
• (la posición respecto del tubo de rayos X y el paciente, las proyecciones que se tomen, la configuración de la exposición, la colimación, el sitio de inserción del catéter, etc.) 
• la carga de trabajo, y la experiencia y la habilidad del médico  

» ¿Cómo puede gestionarse la exposición del cristalino a la radiación con el fin de evitar que se produzcan lesiones?

Entre las prácticas óptimas cabe destacar el uso de biombos colgados del techo, la colocación de gafas protectoras de vidrio al plomo, la colocación del tubo de rayos X debajo de la mesa de exploración y tan lejos del paciente como sea posible, y que el personal se ubique tan lejos del paciente y el tubo de rayos X como sea posible en función de las necesidades clínicas.
Mantener el equipo de rayos X en condiciones óptimas de funcionamiento, utilizar fluoroscopia de pulsos, reducir al mínimo el tiempo que dura la fluoroscopia, limitar el número de imágenes radiográficas que se toman, utilizar colimación y disminuir el uso de aumentos contribuye a disminuir la exposición a los rayos X tanto para el personal como para los pacientes. 

Todos los factores que aumentan la magnitud de la exposición a la radiación, por ejemplo, el aumento de la duración de las fluoroscopias, la generación de más imágenes radiográficas, la proximidad con la fuente de radiación, la ubicación de la fuente de rayos X sobre el paciente, y la cercanía de una persona con el paciente, aumentan la dosis de radiación ionizante que se administra y los posibles riesgos que esta conlleva.

» ¿Cuál es la eficiencia de los instrumentos de protección personal?

Los medios de protección de los que se dispone en la actualidad (por ejemplo, las gafas y los biombos de vidrio al plomo) son bastante eficaces y prácticos para usarse de manera cotidiana. Utilizar esos instrumentos de protección contra la radiación de manera adecuada y habitual es una de las formas más eficientes de gestionar las dosis de radiación que recibe el cristalino y evitar que se dañe.

Si únicamente se utilizan gafas de vidrio al plomo la dosis por unidad de tiempo que recibe el cristalino disminuye entre 5 y 10 veces; mientras que los biombos blindados contra la radiación dispersa por sí solos disminuyen la dosis por unidad de tiempo entre 5 y 25 veces.  Si ambos instrumentos se utilizan de manera simultánea la eficiencia de la protección aumenta mucho más que si se emplean por separado, ya que se consigue disminuir la dosis por unidad de tiempo 25 veces o más.  Las estimaciones disponibles de la eficacia de los dispositivos de protección apuntan a que, si se utilizan de manera adecuada, puede controlarse de manera eficaz el riesgo de cataratas secundarias a radiación derivado de procedimientos médicos intervencionistas. El empleo de los instrumentos de protección puede y debe ofrecerse a los demás miembros del personal que se encuentren en la sala de procedimientos intervencionistas, tales como las enfermeras, los técnicos, y, si corresponde, los anestesistas.

Los resultados de estudios recientes demuestran que los cardiólogos intervencionistas y las enfermeras que no utilizan instrumentos de protección tienen un mayor riesgo de opacificación posterior del cristalino proporcional a la dosis. 

» ¿Las personas que han trabajado durante varios años en laboratorios de hemodinámica tienen riesgo de presentar cataratas?

Sí, tienen riesgo si no han utilizado dispositivos de protección contra la radiación (principalmente biombos protectores o barreras de vidrio al plomo). Si los dispositivos y las técnicas de protección contra la radiación se utilizan de manera adecuada, las dosis de radiación que recibe el cristalino pueden mantenerse por debajo del umbral.
Otro aspecto importante es si las opacidades pequeñas secundarias a radiación evolucionan y se convierten en cataratas que obstaculizan la visión. La mayoría de los datos sobre el tema apuntan a que un porcentaje de las cataratas empeora, y los primeros estudios de exposición a altas dosis de radiación parecen indicar que la tasa de progresión podría ser proporcional a la dosis.

» ¿Cuáles son las dosis de radiación que por lo general recibe el cristalino en el marco de procedimientos diagnósticos e intervencionistas con fines terapéuticos?

Los valores característicos por lo que respecta a la dosis equivalente que recibe el cristalino por procedimiento se muestran a continuación en el cuadro 1: 

Cuadro 1: Dosis característica que recibe el cristalino como resultado de distintos procedimientos radiológicos

Como puede observarse en los resultados publicados, hay una variación considerable en las dosis de radiación que recibe el cristalino. En función del método que se utilice para evaluar la dosis, la utilización de instrumentos de protección y la ejecución de prácticas útiles, la dosis de radiación que se aplica al cristalino por procedimiento oscila entre 10 µSv y unos pocos mSv. Los valores más elevados guardan relación con el posicionamiento del tubo de rayos X sobre la camilla y la ausencia de biombos colgados del techo y gafas.

Desafortunadamente hay muy poca información útil sobre la dosimetría o las prácticas laborales relativas a la exposición ocular de los médicos intervencionistas o los paramédicos que participan en este tipo de procedimientos. Por ejemplo, en distintos cursos de capacitación en materia de protección radiológica en los que participaron cardiólogos de más de 56 países se aplicó una encuesta y solo entre el 33 % y el 77 % de los cardiólogos intervencionistas respondió que utilizaba un dosímetro personal de manera habitual.

» ¿Cómo puede medirse de manera más eficaz la dosis de radiación que se aplica al cristalino?

En la actualidad no hay dosímetros especialmente diseñados para vigilar de manera habitual el cristalino, sin embargo, lo verdaderamente importante es la dosis de radiación real que se aplica al cristalino.  No es sencillo encontrar información fiable sobre vigilancia dosimétrica de la que puedan obtenerse estimaciones exactas de las dosis de radiación que recibe el cristalino.  Por ejemplo, una manera ideal de resolver el problema sería vigilar de manera directa la dosis que reciben los ojos mediante pequeños detectores fabricados con semiconductores fijados a las gafas, sin embargo, no se dispone de suficientes datos sobre el método.  

En teoría, para vigilar la dosis de radiación que recibe el cristalino, la magnitud operativa Hp (3) es la más adecuada, puesto que el cristalino está cubierto por aproximadamente 3 mm de tejido.  Sin embargo, por lo general esa magnitud no se utiliza y no suele haber disponibles dosímetros adaptados a ese indicador.    Afortunadamente se puede demostrar que la dosis que recibe el cristalino debido a la radiación fotónica puede estimarse de manera aceptable mediante dosímetros diseñados para medir la dosis superficial Hp (0,07).

Sin embargo, los valores de dosimetría personales varían ampliamente entre los países. En algunos países se exige que el dosímetro se coloque sobre el delantal de plomo y en otros que se coloque por debajo. A pesar de esa diferencia, la literatura científica apunta a que el personal de los laboratorios de hemodinámica y las salas de procedimientos intervencionistas no siempre utiliza dosimetría personal de forma habitual, por lo que las dosis se calculan de manera retrospectiva, especialmente en los casos en los que se analizan los efectos acumulados de muchos años de exposición a la radiación. 

» ¿Hay alguna correlación entre las dosis de radiación que reciben los cristalinos del personal y las que se administran a los pacientes?

Sí, hay estudios recientes en los que se establece que hay una correlación entre la dosis que recibe el cristalino y la dosis que se administra a los pacientes en cuanto al producto kerma-área (PKA). Si se utiliza esa correlación podría calcularse un factor para estimar la dosis que recibe el cristalino sin tener que medirla directamente.  En caso de que no se pueda medir la dosis mediante un dosímetro ocular, el PKA puede utilizarse como indicador indirecto de la dosis que recibe el cristalino del operador. De manera característica, la administración de 1 Gy∙cm2 al paciente dio como resultado una dosis promedio de 10 μSv en los ojos de los operadores principales que no contaban con blindaje de protección y una dosis de 1 μSv al utilizar un biombo de vidrio al plomo colgado del techo (sin gafas de protección).

Sin embargo, debido a las diferencias de la disposición geométrica de las instalaciones, los aparatos de rayos X, el uso de dispositivos de protección, y la habilidad y la experiencia de los operadores (factores que influyen de forma considerable sobre la dosis que el operador recibe), no puede establecerse una relación nítida entre la dosis que se administra a los pacientes y la que recibe el cristalino del operador. Por consiguiente, es necesario proseguir las investigaciones en este ámbito. 

Si desea obtener información complementaria, sírvase consultar:

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