La prevención de accidentes mediante la calibración del equipo de radioterapia

Casos graves de exposición accidental a la radiación debido a una falla en la calibración del equipo

»   Errores en el cálculo de la desintegración radiactiva (Estados Unidos de América)
»   Errores en la calibración del haz de radiación (Costa Rica)

» Errores en el cálculo de la desintegración radiactiva (Estados Unidos de América)

Un equipo de cobalto para teleterapia de un hospital de Ohio se calibró inicialmente de manera correcta. Entre 1974 y 1976 el físico no hizo mediciones periódicas (con fines de calibración y evaluación de la calidad), sino que utilizó cálculos de la desintegración de la fuente radiactiva para predecir la tasa de dosis y determinar la duración de los tratamientos. Sin embargo, en lugar de calcular la desintegración radiactiva, el físico graficó la tasa de dosis en papel milimetrado y extrapoló la desintegración de la tasa de dosis a lo largo del tiempo. La desintegración se calculó mediante una línea recta trazada en papel milimetrado semilogarítmico con el eje de las ordenadas en días naturales. Pero el físico continuó el trazo de la gráfica en una segunda hoja de papel que en ambos ejes tenían una escala lineal.

Por consiguiente, se produjeron dos errores:

• El eje lineal Y no correspondía al eje logarítmico Y inicial, por lo que la extrapolación de la línea recta dio como resultado valores cada vez más erróneos. 
• El eje lineal X no correspondía al eje inicial en días naturales, por lo que la extrapolación dio lugar a fechas erróneas.

De 1974 a 1976, el físico cometió el mismo tipo de errores de cálculo de la tasa de dosis. Debido a los errores, la tasa de dosis se infravaloró entre el 10 % y el 45 %, por lo que los pacientes recibieron sobredosis de entre el 10 % y el 55 % (con el paso del tiempo la magnitud del error aumentó de manera prácticamente lineal).

El incidente salió a la luz porque los pacientes comenzaron a cursar con síntomas de sobreexposición a la radiación. En el marco de las investigaciones sobre el incidente, el físico elaboró diez informes de calibración falsos en los que se mostraban valores de tasa de dosis correctos. En realidad, la tasa de dosis del equipo de cobalto no se había comprobado durante 22 meses. Como consecuencia de ello, 426 pacientes recibieron sobredosis de radiación considerables.

Enseñanzas extraídas para los profesionales de la salud:

• Hacer verificaciones independientes de las labores esenciales para la seguridad que llevan a cabo los físicos.
• Crear procedimientos oficiales para calibrar los aparatos de radioterapia de manera periódica. 
• Garantizar que haya bitácoras en las que se consigne con exactitud la ejecución de los procedimientos de garantía de la calidad convenidos.

Si desea obtener información complementaria, sírvase consultar:

• COHEN, L., SCHULTHEISS, T.E., KENNAUGH, R.C., A radiation overdose incident: initial data, Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 33 (1995)217-224. 

» Errores en la calibración del haz de radiación (Costa Rica)

En 1996, en un hospital de Costa Rica una fuente de cobalto se cambió por otra nueva. En la calibración que se hizo posteriormente, el físico médico llegó a la conclusión errónea de que 0,3 minutos correspondían a 30 segundos (en lugar de 18 segundos, que es lo correcto). Debido a ello, la tasa de dosis absorbida de la nueva fuente se infravaloró y la duración de los tratamientos se sobrestimó un 66 %.

Un radioncólogo de otro hospital, cuyos pacientes se atendían en el hospital donde ocurrió el incidente, se percató de que algunos de los pacientes que habían recibido tratamiento con el equipo de cobalto presentaban algunas reacciones anormalmente graves. Las reacciones ocurrían en la piel y el tubo digestivo inferior (por ejemplo, diarrea y dolor abdominal). El error se descubrió cuando otro físico hizo un control cruzado de las tasas de dosis. El incidente afectó a 115 pacientes, y al cabo de dos años del incidente al menos 17 pacientes habían muerto debido a la sobreexposición a la radiación.

Enseñanzas extraídas para los profesionales de la salud:

• Garantizar que el personal tenga la capacitación y las competencias adecuadas.
• Explicar al personal que debe estar atento a incongruencias, por ejemplo, no se prevé que una fuente nueva para teleterapia exija una duración mayor del tratamiento. 
• Garantizar que los procedimientos para la calibración de haces y la verificación independiente de las labores esenciales para la seguridad se consignen por escrito antes de que un aparato se utilice en la práctica médica. 
• Investigar de forma exhaustiva todos los casos en los que aumente la incidencia de pacientes que presentan reacciones graves secundarias a radiación. 

Si desea obtener información complementaria, sírvase consultar:

• ORGANISMO INTERNACIONAL DE ENERGÍA ATÓMICA, Sobreexposición accidental de pacientes de radioterapia en San José (Costa Rica), STI/PUB/1027, OIEA, Viena, 1998.