La prevención de accidentes mediante la planificación de los tratamientos

Casos graves de exposición accidental a la radiación debido a errores en la planificación de los tratamientos

» Errores en la utilización del sistema de planificación de tratamientos (Reino Unido)
» Errores en la actualización de un archivo informático (Estados Unidos de América)
» Errores en el ingreso de datos en el sistema de planificación de tratamientos (Panamá)

» Errores en la utilización del sistema de planificación de tratamientos (Reino Unido)

Hasta 1982, en un hospital del Reino Unido la dosis de radiación que debía administrarse a los tumores se determinaba a través de cálculos manuales. Por lo general, los tratamientos se administraban a una distancia fuente-piel normalizada de 100 cm. Casi nunca se aplicaban tratamientos isocéntricos debido a que resultaba muy laborioso hacer los cálculos manuales necesarios. Por lo que respecta a los tratamientos que se hacían a una distancia fuente-piel no normalizada (incluidos los pocos tratamientos isocéntricos que se llevaban a cabo), los cálculos no se consignaban por escrito. En esos casos, los técnicos calculaban un factor de corrección sobre la base de la distancia fuente-piel que se utilizara.

En 1981 el hospital adquirió un sistema informático de planificación de tratamientos que, tras algunas pruebas preliminares, comenzó a utilizarse con pacientes en el otoño de 1982. El hospital comenzó a administrar tratamientos con técnicas isocéntricas con mayor frecuencia debido a que, entre otras cosas, el nuevo sistema informático simplificaba los cálculos. Cuando el sistema informático tuvo listo el primer plan de tratamiento isocéntrico, los técnicos supusieron que debían aplicar los factores de corrección para distancias fuente-piel no normalizadas, y un físico del hospital dio su autorización para que así lo hicieran. Nadie se percató de que el sistema ya había aplicado correctamente un factor de corrección del inverso del cuadrado a los tratamientos isocéntricos. Los técnicos siguieron aplicando el factor de corrección a todos los cálculos para distancias fuente-piel no normalizadas que se hicieron posteriormente. Como consecuencia de ello, el factor de corrección se aplicaba en dos ocasiones a todos los pacientes que se sometían a tratamientos isocéntricos o en los que se utilizaban distancias fuente-piel no normalizadas. Debido a ese error los pacientes recibieron dosis de radiación más bajas que las prescritas.

En 1991 se instaló un nuevo sistema informático de planificación y se descubrió que había diferencias entre los planes calculados con el nuevo sistema y los que se habían preparado con el sistema anterior. Las investigaciones ulteriores pusieron de manifiesto que el primer sistema informático ya aplicaba el factor de corrección a los cálculos para distancias fuente-piel no normalizadas. Se inició un proceso de investigación oficial y se llegó a la conclusión de que se habían aplicado procedimientos erróneos hasta 1991, es decir, durante aproximadamente nueve años. Durante ese período, se les aplicaron técnicas isocéntricas al 6 % de los pacientes que recibieron atención en ese servicio; para la mayoría de ellos, constituyó solo una parte del tratamiento. De la evaluación se desprendió que, de los 1045 pacientes que recibieron tratamientos calculados con procedimientos incorrectos, 492 presentaron recidivas locales que podían atribuirse al error. Los niveles de infradosificación oscilaban entre el 5 % y el 35 %.

Enseñanzas extraídas para los profesionales de la salud:

• garantizar una adecuada capacitación del personal en el manejo de los equipos;
• Asegurarse de que el personal entienda los procedimientos operativos; 
• Establecer procedimientos para una puesta en servicio completa de los sistemas de planificación de tratamientos antes de que comiencen a utilizarse; 
• Establecer procedimientos para verificar de manera independiente los cálculos de la duración de los tratamientos de cada paciente;
• Verificar los resultados de los tratamientos, ya que las infradosis no producen síntomas característicos y, por consiguiente, son difíciles de valorar.

Si desea obtener información complementaria, sírvase consultar:

• ASH, D., BATES, T., Report on the clinical effects of inadvertent radiation underdosage in 1045 patients, Clin. Oncol. 6 (1994) 214-225.

» Errores en la actualización de un archivo informático (Estados Unidos de América)

En 1987, en un hospital de Maryland (Estados Unidos de América) se sustituyó una antigua fuente de Co-60 (⁶⁰Co) por otra nueva. Un físico médico consultor actualizó todos los datos correspondientes a los cálculos de la duración de los tratamientos, excepto los datos para los tratamientos en los que se empleaban recortadores de penumbra para haces de cobalto. El oncólogo indicó al físico consultor que los recortadores de penumbra dejarían de utilizarse, por lo que este no actualizó el archivo de datos del programa informático para ese tipo de tratamientos. Casi seis meses después se empezaron a utilizar recortadores de penumbra para administrar tratamientos holocraneales. El personal utilizó el archivo anterior para calcular la duración del tratamiento con recortadores de penumbra, pero dado que el fichero contenía los datos de la actividad de la fuente antigua, la duración de los tratamientos era demasiado larga.

El personal de radioterapia se percató de que varios pacientes que recibieron tratamiento entre septiembre de 1987 y octubre de 1988 presentaron eritema cutáneo. De vez en cuando los pacientes manifestaban su preocupación al oncólogo del hospital, pero se consideró que se trataba de reacciones esperables secundarias a la radioterapia. En octubre de 1988 se informó de la situación al físico consultor y se encontró que uno de los archivos de datos del programa informático no se había actualizado. Los pacientes habían recibido dosis un 75 % más altas que las prescritas. Durante el período de 13 meses se trató a 33 pacientes con esa técnica concreta; en el momento de la notificación a las autoridades 20 pacientes ya habían fallecido (durante el tratamiento o tras su finalización).

Enseñanzas extraídas para los profesionales de la salud:

• Deben diseñarse procedimientos para distinguir con claridad entre los programas informáticos que están en servicio y disponibles para uso clínico, y los que se han dejado de utilizar. 
• En el programa de garantía de la calidad deben incluirse:  
  • Procedimientos para verificar el funcionamiento adecuado de los programas informáticos para cálculos relativos a los pacientes.
  • Disposiciones para hacer dosimetrías in vivo.

Si desea obtener información complementaria, sírvase consultar:

• NUCLEAR REGULATORY COMMISSION, Report to Congress on Abnormal Occurrences, NUREG-0090, Volume 11, No. 4. USNRC, Washington DC (1988).

» Errores en el ingreso de datos en el sistema de planificación de tratamientos (Panamá)

En el año 2000, en un hospital de Panamá con gran carga de trabajo se utilizaba un solo equipo de cobalto para dar tratamiento a entre 70 y 80 pacientes diariamente. Muchos de ellos recibían tratamiento por la noche, con solo un radioterapista presente, y se utilizaban distintos tamaños de campo y una técnica centrada en la distancia fuente-piel y bloques y cuñas. El sistema de planificación de tratamientos que se utilizaba en el hospital solo permitía colocar un máximo de cuatro bloques de blindaje en todos los campos para calcular la distribución de las dosis y la duración del tratamiento. En abril de 2000, uno de los oncólogos solicitó que se utilizara un quinto bloque complementario en determinados tratamientos de la región pélvica. Para superar la limitación de cuatro bloques impuesta por el sistema de planificación de tratamientos, en agosto de 2000 se probó una nueva forma de introducir los datos: ingresar la información de varios bloques a la vez. Si bien el sistema aceptó el ingreso de datos sin dar ninguna señal de advertencia, calculó la duración de los tratamientos de forma incorrecta.

En noviembre de 2000 los radioncólogos observaron que algunos pacientes presentaban reacciones fuera de lo común (por ejemplo, diarrea extraordinariamente prolongada). Los físicos examinaron las historias clínicas de los pacientes, pero no encontraron ninguna irregularidad. Sin embargo, no pusieron en duda los cálculos del sistema informático: mediante el aparato se obtenían duraciones erróneas que aproximadamente equivalían al doble del tiempo necesario para administrar la dosis prescrita. En total, 28 pacientes resultaron afectados por los errores de cálculo. Pocos meses después de que el problema se detectara, se informó de que al menos cinco pacientes habían fallecido a causa de la sobredosis de radiación.

Enseñanzas extraídas para los profesionales de la salud:

• Incorporar los sistemas de planificación de tratamientos en los programas de control de la calidad, debido a que son aparatos cruciales para la seguridad.
• Validar los cambios que se hagan en los procedimientos de planificación de tratamientos antes de aplicarlos en la práctica médica.
• Verificar de forma independiente los cálculos hechos por computadora (por lo menos calculando manualmente la dosis en un punto determinado).
• Explicar al personal que deben estar atentos a los parámetros de tratamiento atípicos, como duraciones de tratamiento más largas que lo común.
• Investigar las reacciones atípicas y comprobar los datos dosimétricos.

Enseñanzas extraídas para los fabricantes:

• Evitar la ambigüedad en el modo de empleo de los sistemas de planificación de tratamientos.
• Hacer pruebas exhaustivas de los programas informáticos, tanto para los usos previstos como para los no previstos.
• Mostrar advertencias en pantalla para orientar a los usuarios cuando hayan introducido datos de forma incorrecta. 
• Tener amplia disponibilidad para responder a consultas, especialmente en los casos en los que un usuario pretende utilizar el sistema de planificación de tratamientos de modo distinto al que figura en el modo de empleo.

Si desea obtener información complementaria, sírvase consultar:

• INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, Investigation of an Accidental Exposure of Radiotherapy Patients in Panama,- Report of a Team of Experts, 26 May - 1 June 2001, STI/PUB/1114, IAEA, Vienna (2001).