La protección radiológica de los pacientes durante las absorciometrías de rayos X de doble energía

Preguntas frecuentes de los profesionales de la salud

» ¿Cuáles son las dosis de radiación que por lo general se reciben durante las absorciometrías de rayos X de doble energía (DXA)? 
» ¿El diseño de los aparatos de DXA influye sobre las dosis de radiación que reciben los pacientes? 
» ¿Cuál es la diferencia entre las dosis de radiación que se aplican a los pacientes durante las DXA y las que se administran a los que se someten a cuantificaciones de la densidad mineral ósea mediante tomografías computarizadas cuantitativas? 
» ¿Cuál es la diferencia entre las dosis de radiación que se aplican a los pacientes durante las DXA, las dosis de radiación natural y las que se reciben en procedimientos radiológicos ordinarios? 
» ¿Los pacientes que se someten a DXA deben colocarse dispositivos de protección? 
» Por lo general, las mujeres que saben que tienen riesgo de presentar osteoporosis desean una cuantificación de la densidad mineral ósea como precaución. ¿Es admisible hacerle a esas pacientes una DXA si no cuentan con una solicitud expedida por un médico? 
» ¿Hay un límite máximo de DXA que pueden hacerse a una persona? 
» ¿Se justifica someter a los niños a DXA? 
» ¿Deberían las pacientes lactantes que se han hecho una DXA dejar de amamantar durante un tiempo? 
» ¿Es admisible hacer una DXA como parte de un protocolo científico? 

» ¿Cuáles son las dosis de radiación que por lo general se reciben durante las absorciometrías de rayos X de doble energía (DXA)?

En comparación con los datos procedentes de otros tipos de estudios radiográficos, se cuenta con muy poca información sobre las dosis de radiación aplicadas a través de los equipos de DXA que se utilizan en la actualidad. En las DXA de columna vertebral y fémur hay variaciones en las dosis efectivas desde menos de 1 μSv hasta aproximadamente 15 μSv. Con los sistemas de haz concentrado las dosis suelen ser inferiores a 1 μSv, mientras que con los sistemas de haz en abanico los valores se encuentran entre 1 y 10 μSv. En un estudio se calculó que en los sistemas de haz cónico se utilizan dosis efectivas de hasta 18 μSv. Por lo que respecta a los equipos modernos de haz concentrado, hay datos recientes que apuntan a que las dosis en la superficie de entrada abarcan el intervalo de 9 μGy a 50 μGy y, en el caso de los sistemas de haz en abanico, las dosis se encuentran entre 9 μGy y 200 μGy. En comparación, la dosis efectiva de una radiografía de tórax se encuentra en el intervalo de entre 20 μSv y 50 μSv.

Además, en los informes del UNSCEAR pueden consultarse cifras de años anteriores. En ellas se muestra, por ejemplo, que en las absorciometrías monofotónicas, que ya casi no se solicitan, las dosis de radiación en la superficie de entrada eran de 50 μGy y las dosis efectivas inferiores a 1 μSv. El UNSCEAR también calcula que, en el caso de los sistemas de haz concentrado, el intervalo de las dosis en la superficie de entrada se encuentra entre 2 μGy y 1400 μGy, con dosis efectivas de entre 0,1 μSv y 8 μSv por cada estudio. En los equipos de DXA de haz en abanico las dosis de radiación son algo mayores (dosis en la superficie de entrada de aproximadamente 900 μGy y dosis efectiva de entre 7 μSv y 75 μSv). Sin embargo, los extremos superiores de los intervalos probablemente obedecen al uso de equipos que ya no abundan en el mercado y que ahora se utilizan poco.

» ¿El diseño de los aparatos DXA influye sobre las dosis de radiación que reciben los pacientes?

Sí.

Las dosis de radiación que los pacientes reciben como resultado de una DXA dependen de valores que dependen del sistema, por ejemplo, el espectro que emite la fuente, la disposición geométrica de la fuente y el detector, la colimación del haz, los filtros del haz y su filtración, la corriente del tubo y la velocidad del estudio. 

Hay una variación considerable en esos factores entre los sistemas diseñados por distintos fabricantes. Suelen aplicarse niveles de dosis muy parecidos en los casos en los que la fuente de radionucleidos se sustituye por un tubo de rayos X. La dosis depende de la región objeto de estudio y de la exactitud de las mediciones de la cuantificación de la densidad mineral ósea. Por lo general los estudios se hacen en la columna vertebral, el fémur, la cadera o el cuerpo entero.

Los aparatos de DXA más modernos que cuentan con haz en abanico proporcionan imágenes de mejor calidad, muy parecida a la de las imágenes de radiodiagnóstico. Sin embargo, esto hace que se apliquen mayores dosis de radiación a los pacientes. Los sistemas de haz concentrado producen dosis más bajas que los sistemas de haz en abanico. Hasta el momento no hay muchos estudios sobre los sistemas de haz cónico y de arco del intensificador de imágenes, pero los primeros informes indican que se aplican dosis de radiación más altas que las de los sistemas de haz en abanico comunes.

» ¿Cuál es la diferencia entre las dosis de radiación que se aplican a los pacientes durante las DXA y las que se administran a los que se someten a cuantificaciones de la densidad mineral ósea mediante tomografías computarizadas cuantitativas? 

Durante una tomografía computarizada cuantitativa de doble energía por lo general los pacientes reciben una dosis efectiva de entre 50 μSv y 100 μSv. Por consiguiente, durante las tomografías computarizadas cuantitativas de doble energía se aplican dosis de radiación mayores que las dosis efectivas de las DXA. Las dosis utilizadas en las tomografías computarizadas cuantitativas de doble energía dependen de los parámetros de configuración del estudio, por ejemplo, los valores de kVp y mAs, el grosor de los cortes, el número y el espaciamiento de los cortes, la talla de los pacientes, la disposición geométrica de la fuente de rayos X y el detector de imagen, y la colimación y la calibración del detector. Por ello, la dosis de radiación depende del aparato y la técnica que se utilicen.

Las dosis que se utilizan en las tomografías computarizadas cuantitativas son objeto de debate en la literatura científica. En algunos casos se alude a las dosis que se aplican sobre la piel en lugar de las dosis efectivas, lo que dificulta las comparaciones. Los estudios indican que las dosis de radiación pueden ser menores si solo se toma una imagen de DXA, pero por lo general se toman imágenes complementarias de localización. Ello aumenta las dosis de radiación que se aplican en las DXA y altera las comparaciones. La conclusión es que, si se comparan una DXA efectuada con una técnica razonable y tecnología moderna y una tomografía computarizada cuantitativa tomada con criterios razonables, la dosis de radiación será más baja en el caso de la DXA. Sin embargo, ello dependerá en gran medida de la técnica que se utilice. Además, la tecnología para efectuar ambos estudios está evolucionando. Todos estos factores pueden, obviamente, modificar los coeficientes. Por último, en la actualidad la DXA es el método de referencia recomendado a pesar de que la técnica tiene algunas carencias bien conocidas.

»¿Cuál es la diferencia entre las dosis de radiación que se aplican a los pacientes durante las DXA, las dosis de radiación natural y las que se reciben en procedimientos radiológicos ordinarios? 

Los escasos datos disponibles confirman que los pacientes que se someten a DXA reciben dosis de radiación bajas. Esa observación se mantiene vigente incluso si se toma en cuenta el aumento en las dosis de radiación asociado con la tecnología de haz en abanico. Esto puede compararse con la exposición a la radiación natural durante unos pocos días y, en general, son similares o más bajas que las que se aplican en las radiografías simples de tórax. La dosis efectiva que se recibe de la radiación natural en un día es de aproximadamente 10 μSv. En el caso de las DXA ordinarias en las que se utiliza tecnología que ha estado disponible en el último decenio, las dosis de radiación que reciben los pacientes son parecidas o (especialmente en el caso de los sistemas de haz concentrado) menores que la dosis que se recibe diariamente de la radiación natural. Por lo general la dosis de radiación procedente de una radiografía de tórax se encuentra en un intervalo de entre 20 μSv y 50 μSv. Aunque las dosis que proceden de la mayoría de los sistemas de DXA son menores que las que se aplican al hacer radiografías de tórax, algunos sistemas de haz en abanico o de haz cónico aplican valores muy parecidos.

» ¿Los pacientes que se someten a DXA deben colocarse dispositivos de protección?

No.

Nada indica que sea necesario utilizar dispositivos de protección al hacerse DXA. Esos dispositivos no protegen contra la radiación dispersa interna, que es la principal fuente de radiación que afecta a los órganos que se encuentran fuera de la zona de interés clínico. No obstante, al igual que ocurre con las radiografías dentales, si un paciente desea utilizar un dispositivo de protección, incluso después de que se le haya recomendado lo contrario, lo más prudente es atender su petición. Esto es especialmente importante en el caso de los estudios de cribado o en los casos en los que no haya una indicación médica directa.

» Por lo general, las mujeres que saben que tienen riesgo de presentar osteoporosis desean una cuantificación de la densidad mineral ósea como precaución. ¿Es admisible hacerle a esas pacientes una DXA si no cuentan con una solicitud expedida por un médico? 

La pregunta que cabe plantear es si el estudio se justifica desde el punto de vista médico. El sistema de protección radiológica contra las exposiciones médicas a la radiación se basa en que haya un beneficio neto para el paciente que justifique la exposición. Desde el punto de vista jurídico, ese principio es un requisito para eximir a las exposiciones médicas a la radiación de los límites de dosis. Por consiguiente, la respuesta a la pregunta planteada es: sí. El estudio puede llevarse a cabo, siempre y cuando la exposición se justifique y haya un beneficio neto para la persona. 

Es difícil demostrar que un estudio se justifica si no se cuenta con una solicitud expedida por un médico en la que figuren los motivos para llevar a cabo el procedimiento. En algunas clínicas pueden utilizarse protocolos relativamente sencillos para determinar si un estudio se justifica o no. En algunos países se han definido responsabilidades jurídicas con respecto a la justificación médica para solicitar estudios radiológicos. Así, por ejemplo, en la Unión Europea, la persona responsable de cumplir el protocolo y asegurar que se aplique de manera correcta tiene, junto con la persona encargada del servicio de DXA, la responsabilidad jurídica de asegurarse de que los beneficios para cada paciente superen los riesgos del procedimiento.

Una preocupación importante relativa a las DXA es que no siempre hay justificación médica para hacer esos estudios. Las DXA pueden solicitarse por muchas razones, por ejemplo, una comprensión errónea de la utilidad que tienen en la atención de la osteoporosis; como parte de programas de cribado que no cuentan con una justificación oficial; motivos médico-legales; motivos relacionados con las aseguradoras; motivos vinculados al rendimiento deportivo, lesiones deportivas, la medicina deportiva y los contratos deportivos; la repetición innecesaria de estudios y los motivos económicos asociados con esa práctica. En esas circunstancias debe ponerse especial cuidado al establecimiento de buenos protocolos de remisión. 

» ¿Hay un límite máximo de DXA que pueden hacerse a una persona? 

No hay un límite máximo, siempre y cuando haya justificación médica para hacer cada uno de los estudios.

No hay un límite máximo para el número de estudios que se pueden llevar a cabo debido a que no hay límites para las dosis de radiación que pueden aplicarse en el marco de exposiciones médicas. Sin embargo, la exposición a la radiación para cada paciente y estudio debe justificarse por lo que respecta al riesgo y los beneficios del procedimiento. El riesgo aumenta de manera directamente proporcional al número de estudios. En caso de que sea necesario repetir varias veces un mismo estudio, en el proceso de justificación debe demostrarse que los beneficios superan los riesgos para el número total de estudios solicitados. Además, hay que tener en cuenta que las DXA no tienen la sensibilidad suficiente para detectar cambios pequeños en la densidad ósea que por lo general se producen en períodos cortos. Los verdaderos problemas en este campo se presentan cuando en un caso concreto no se cuenta con justificación estrictamente médica para hacer el estudio. Ello puede ocurrir en los programas de cribado que no cuentan con autorización, en las clínicas deportivas o en los casos en los que los propios pacientes solicitan los estudios. En tales circunstancias, debe prestarse especial atención a los protocolos de justificación.

» ¿Se justifica someter a los niños a DXA?

Aunque se apliquen dosis de radiación bajas, deben observarse los principios de buena práctica en el ámbito de la radiología. Por consiguiente, en el caso de los niños, para determinar la densidad mineral ósea debe pensarse cuidadosamente en la posibilidad de utilizar métodos alternativos en los que no se emplee radiación ionizante (por ejemplo, el ultrasonido cuantitativo). Si ese análisis ya se ha hecho y los beneficios superan a los riesgos, puede justificarse someter a un niño a una DXA.

» ¿Deberían las pacientes lactantes que se han hecho una DXA dejar de amamantar durante un tiempo?

No.

Las pacientes pueden amamantar con normalidad tras someterse a una DXA. En cuanto las DXA concluyen, las pacientes dejan de estar expuestas a la radiación y no constituyen un riesgo radiológico para los demás.

» ¿Es admisible hacer una DXA como parte de un protocolo científico?

La OMS ha diseñado políticas relativas a la irradiación de personas en el marco de estudios de investigación y, más recientemente, la Unión Europea ha elaborado directrices útiles en esa esfera. En la práctica, esta cuestión debería ser abordada por un comité local de ética de la investigación que analice los beneficios de la investigación y determine si superan los riesgos que la intervención supone para las personas. El comité de ética exigirá que todos los riesgos, incluidos los inherentes a la radiación, se expliquen con claridad a los pacientes o voluntarios antes del estudio, y que las personas den su autorización por escrito para participar en el estudio. En cualquier caso, es fundamental que la exposición se justifique. Hay diferencias entre los criterios que deben observarse para justificar la participación de pacientes y voluntarios. 

Si desea obtener información complementaria, sírvase consultar:

• BOUDOUSQ, V., KOTZKI, P.O., DINTEN, J.M., BARRAU, C., ROBERT-COUTANT, C., THOMAS, E., GOULART, D.M., Total Dose incurred by patients and staff from BMD measurement using a new 2D digital bone densitometer, Osteoporos. Int. 14 3 (May 2003) 263-269. 
• COMISIÓN EUROPEA, Directiva 97/43/Euratom del Consejo de 30 de junio de 1997 relativa a la protección de la salud frente a los riesgos derivados de las radiaciones ionizantes en exposiciones médicas, por la que se deroga la Directiva 84/466/Euratom. Diario Oficial de las Comunidades Europeas, Luxemburgo, 1996. 
• EU 2000; Publication 118: Referral guidelines. 
• EU 1998; Research Guidelines, Publication 99. 
• HUDA, W., MORIN, R.L., Patient doses in bone mineral densitometry, Br. J. Radiol. 69 821 (May 1996) 422-425. 
• LARKIN, A., SHEAHAN, N., GRAY, L., O’CONNOR, U., DOWLING, A., VANO, E., TORBICA, P., SALAT, D., SCHREINER, A., NEOFOTISTOU, V., MALONE, J.F., Commissioning and Quality Assurance of Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA) systems, Rad. Prot. Dosim. 2008 (in press). 
• LEWIS, M.K., BLAKE, G.M., FOGELMAN, I., Patient dose in dual X-ray absorptiometry, Osteoporos. Int. 4 1 (Jan.1994) 11-15. 
• SHEAHAN, N.F., DOWLING, A., O'REILLY, G., MALONE, J.F., Commissioning and quality assurance protocol for dual energy X-ray absorptiometry systems, Rad. Prot. Dosim. 117 (2005) 288-290. 
• UNITED NATIONS Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation, Sources and Effects of Ionizing Radiation, UNSCEAR Report Volume 1, United Nations, New York (2000). 
• WILSON CR, 2003 AAPM. 
• WORLD HEALTH ORGANISATION, in CHAN, K.M., ANDERSON, M., EDITH, LAU, M.C., Exercise interventions: Defusing the world’s osteoporosis time bomb. Bulletin of the World Health Organization 81 11 (2003) 827-830; and EL-HAJJ, FULEIHAN, G., BADDOURA, R., AWADA, H., OKAIS, J., RIZK, P., McCLUNG, M., Practice guidelines on the use of bone mineral density measurements: Who to test? What measures to use? When to treat? A Consensus report from the Middle East Densitometry Workshop, J. Med. Liban. 50 3 (2002) 89-104.