Los médicos remitentes

En todo el mundo la obtención de imágenes radiológicas constituye una de las fuentes principales y en auge de exposición a la radiación. Las tomografías computarizadas (TAC) son los estudios que más contribuyen a la dosis de radiación con fines médicos que se aplican a los pacientes. Por lo general, durante las TAC se aplican a los órganos dosis de radiación 100 veces más altas que las que se administran en técnicas en las que se usan dosis más pequeñas, como las radiografías de tórax. En general, al hacer una TAC se pueden aplicar dosis de radiación (por lo general, de 8 mSv en promedio) que equivalen a la dosis que se recibe al hacerse varios cientos de radiografías de tórax (aproximadamente 0,02 mSv por cada radiografía de tórax).

Durante una reunión de consultoría del OIEA sobre la justificación de los estudios radiológicos, celebrada en 2007, se llegó a la conclusión de que hasta un 50 % de las pruebas tal vez no fueran necesarias. Cabe esperar que una parte del aumento de la dosis media anual mundial que se ha observado recientemente se deba a los procedimientos radiológicos injustificados. Los datos epidemiológicos directos apuntan a que la exposición médica a dosis de radiación bajas, incluso de tan solo entre 10 mSv y 50 mSv, podrían asociarse con un pequeño riesgo de provocar cáncer a largo plazo. El hecho de que un porcentaje considerable de personas pueda someterse a varios estudios en los que se aplican dosis de radiación altas, como las TAC (en las que en ocasiones se administran más de 10 mSv por prueba), exige precaución al solicitar que un paciente se someta a un procedimiento radiológico. Los profesionales de la salud deben asegurarse de que los pacientes se beneficien de los procedimientos y de que el riesgo se reduzca al mínimo posible.  

Sin embargo, asegurarse de que la relación entre beneficios y riesgos favorezca a los pacientes no es una tarea insignificante. Los médicos remitentes de gran parte del mundo no cuentan con capacitación en protección radiológica ni en el cálculo de riesgos. El 97 % de los médicos que participaron en un estudio subestimaron la dosis de radiación que se aplicarían a los pacientes en procedimientos con fines diagnósticos. En promedio, la dosis media fue unas seis veces mayor a la que los médicos habían calculado. Los principios fundamentales de la protección radiológica en el ámbito de la medicina son la justificación de los estudios y la optimización de la protección. Los médicos remitentes desempeñan una función clave por lo que respecta a la justificación de los estudios. Son los responsables de sopesar los beneficios y los riesgos que conlleva un determinado procedimiento radiológico.

Preguntas frecuentes de los profesionales de la salud

» ¿Qué es justificar un estudio y qué marco se utiliza para ello? 
» ¿Los médicos remitentes tienen la responsabilidad de justificar los procedimientos radiológicos? 
» ¿De qué manera debe ejercerse el principio de justificación? ¿Qué conocimientos hay que tener para justificar adecuadamente un procedimiento radiológico? 
» ¿Es importante obtener la autorización de los pacientes para el procedimiento? 
» ¿En qué casos los estudios tienen utilidad? ¿Por qué motivos se aplica radiación de manera innecesaria? 
» ¿Por qué motivos se solicitan demasiados estudios? 
» ¿Se dispone de directrices sobre este tema? 
» ¿Qué función desempeñan los expertos en protección radiológica? 
» ¿En qué procedimientos los pacientes reciben las dosis de radiación más altas? 
» ¿Cómo debe actuarse si la paciente a la que se le solicita un procedimiento radiológico está embarazada? 
» ¿Deberían las pacientes embarazadas someterse a procedimientos radiológicos? 
» ¿Pueden los procedimientos radiológicos causar lesiones agudas secundarias a radiación? 

» ¿Qué es justificar un estudio y qué marco se utiliza para ello?

Para que se justifique hacer un estudio el beneficio neto previsto debe ser positivo. De conformidad con los principios establecidos por la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) y aceptados por las principales organizaciones internacionales, en cuanto al uso de la radiación en el ámbito de la medicina el principio de justificación debe aplicarse en tres niveles.

• En el primer nivel, se acepta que en el campo de la medicina se utilice la radiación si resulta más benéfica que perjudicial para el paciente. Actualmente, este nivel de justificación ya se da por sentado. Según la versión revisada de las Normas básicas internacionales de seguridad para la protección contra la radiación ionizante y para la seguridad de las fuentes de radiación (NBS), las autoridades de salud en colaboración con las asociaciones de profesionales pertinentes deben definir los motivos genéricos que justifican la realización de un procedimiento radiológico, y esos criterios deben examinarse periódicamente tomando en consideración los nuevos conocimientos y los adelantos tecnológicos.
• En el segundo nivel se define y se justifica un procedimiento concreto con un objetivo definido (por ejemplo, solicitar una TAC a los pacientes que cursen con síntomas de interés, o a los grupos de personas con riesgo de presentar una enfermedad que puede detectarse y tratarse). El objetivo del segundo nivel de justificación es valorar si por lo general el procedimiento radiológico facilita el diagnóstico o el tratamiento, o si proporciona información indispensable acerca de las personas expuestas. Las asociaciones de profesionales han elaborado criterios de pertinencia y han formulado recomendaciones acerca de la conveniencia de hacer distintos procedimientos radiológicos en diversas situaciones clínicas.
• En el tercer nivel, el sometimiento a un procedimiento debe justificarse desde el punto de vista de cada paciente (es decir, debe valorarse si determinada aplicación resulta más benéfica que perjudicial para cada paciente concreto). En este nivel la responsabilidad recae de manera conjunta en el médico remitente y el médico radiólogo. 

» ¿Los médicos remitentes tienen la responsabilidad de justificar los procedimientos radiológicos?

Sí, junto con el médico radiólogo. Como se mencionó anteriormente, el médico remitente es responsable del tercer nivel de justificación y de conocer los criterios de pertinencia para la justificación en el segundo nivel. Según las NBS, la exposición a la radiación debe justificarse en colaboración entre el médico radiólogo y el médico remitente, según corresponda, o formar parte de un programa de cribado de salud autorizado.

Dado que por lo general los médicos remitentes disponen de información más detallada sobre el estado de salud de los pacientes, tienen la responsabilidad de explicarles que solo deben hacerse los procedimientos que sean indispensables y de los cuales se beneficien. La responsabilidad recae especialmente sobre los médicos generales, por ejemplo, los que trabajan en el primer nivel de atención. Con el fin de facilitar la justificación de los procedimientos radiológicos, conviene que los médicos remitentes posean conocimientos sobre los efectos de la radiación a distintos niveles de dosis. Los médicos remitentes tienen la responsabilidad de mantener al día sus conocimientos sobre radiación. Para apoyarlos en esta tarea, se les debe proporcionar formación en materia de protección radiológica durante los estudios de medicina.

» ¿De qué manera debe ejercerse el principio de justificación? ¿Qué conocimientos hay que tener para justificar adecuadamente un procedimiento radiológico?

Según las NBS, corresponde al médico radiólogo en colaboración con el médico remitente, según corresponda, determinar si se justifica someter a cada paciente a una exposición médica a la radiación, y en el caso de pacientes embarazadas o que están amamantando o de pacientes pediátricos se debe prestar especial atención a:

• la pertinencia de la solicitud; 
• la urgencia del procedimiento; 
• las características de la exposición médica a la radiación; 
• las características propias del paciente; 
• la información pertinente sobre los procedimientos radiológicos a los que el paciente se ha sometido con anterioridad. 

La justificación de estudio debe ajustarse a cada paciente. Los médicos remitentes deben tener en cuenta todos los aspectos clínicos pertinentes para evaluar a cada paciente por separado. Antes de efectuar un procedimiento radiológico, debe pensarse en la posibilidad de hacer otros procedimientos que conlleven una menor exposición a la radiación o en los que no haya exposición alguna, como las ecografías o las resonancias magnéticas, si procede.

» ¿Es importante obtener la autorización de los pacientes para el procedimiento?

Según las NBS, para que un paciente sintomático o asintomático se someta a un procedimiento médico que conlleva la administración de radiación ionizante se debe informar de manera oportuna y clara al paciente o a su representante legal de los beneficios diagnósticos o terapéuticos que se prevé obtener del procedimiento radiológico, así como de los riesgos de la radiación. Por consiguiente, debe hacerse hincapié en facilitar información.

» ¿En qué casos los estudios tienen utilidad? ¿Por qué motivos se aplica radiación de manera innecesaria?

Según las directrices publicadas por el Royal College of Radiologists, los estudios útiles son aquellos en los que el resultado, ya sea positivo o negativo, entraña una modificación de la atención que se le presta a los pacientes o aumenta la confianza del médico en su diagnóstico. En consonancia con esas directrices, hay algunos motivos que dan pie a un uso excesivo de la radiación. Con el fin de hacer hincapié en que no se administre radiación de manera injustificada a los pacientes, en el informe del Royal College of Radiologists se proporciona una lista de cotejo para los médicos que remiten a pacientes a procedimientos radiológicos con fines diagnósticos:

• ¿EL ESTUDIO YA SE HA HECHO CON ANTERIORIDAD? Es fundamental evitar que se repitan estudios que ya se han hecho y poco tiempo antes. A veces no es posible hacer un seguimiento adecuado del historial de procedimientos de los pacientes. Además, podría ocurrir que los pacientes no pudieran informar a los médicos de que poco tiempo antes se sometieron a un procedimiento parecido. Siempre que sea posible, es fundamental tratar de tener acceso a los procedimientos a los que se han sometido los pacientes y a los informes conexos, o por lo menos a la lista de procedimientos que se han hecho. A esos efectos, pueden resultar útiles los datos digitales almacenados en bases de datos electrónicas. 
• Para evitar la repetición de estudios debe crearse un sistema de seguimiento de los estudios radiológicos y las dosis de radiación que se aplican a los pacientes. El OIEA ha dado pasos en esa dirección a través de la creación del proyecto Smart-Card del OIEA.
• ¿EL ESTUDIO ES INDISPENSABLE? Deben evitarse los estudios que probablemente no arrojen resultados útiles, es decir, solo deben solicitarse procedimientos que dan pie a un cambio en el manejo de la atención al paciente. Es importante que los médicos estén seguros de que los resultados de los estudios serán útiles para el caso objeto de valoración.
• ¿EL ESTUDIO DEBE HACERSE EN ESTE MOMENTO? Los estudios no deben hacerse demasiado rápido. Los médicos remitentes deben dejar pasar suficiente tiempo para que la enfermedad o los efectos de la atención de la enfermedad sean lo bastante evidentes. 
• ¿EL ESTUDIO ES EL MEJOR QUE PUEDE SOLICITARSE? No deben hacerse estudios sin haber analizado qué técnicas permiten obtener los mejores resultados en cuanto a la seguridad, el uso de los recursos y el valor diagnóstico. Para los médicos remitentes puede resultar útil intercambiar ideas con un especialista en imagenología para determinar el tipo de estudio y la técnica que conviene solicitar. 
• ¿EL CUADRO CLÍNICO SE HA EXPLICADO CON CLARIDAD? Debe proporcionarse la información clínica adecuada y plantearse las preguntas que se desea responder mediante el estudio que se solicita. Si no se dispone de esa información podría utilizarse una técnica equivocada (por ejemplo, que no se tome una proyección fundamental). 
• ¿SE ESTÁN SOLICITANDO DEMASIADOS ESTUDIOS? Algunos médicos dependen más de los estudios que otros y algunos pacientes se sienten más seguros cuando se les solicitan estudios. 

» ¿Por qué motivos se solicitan demasiados estudios?

Hay diversos motivos que pueden llevar a los médicos remitentes a solicitar más procedimientos para los pacientes que los indispensables. Los médicos deben ser conscientes de esos motivos para evitar verse en tales situaciones. A continuación se presentan algunos de los motivos por los que suelen solicitarse demasiados estudios:

• A petición de los pacientes. Los pacientes se sienten más seguros cuando tienen la certeza de que su médico ha valorado su estado de salud de manera exhaustiva. Para algunos pacientes hay un vínculo entre la calidad de la atención y el número de procedimientos a los que se les somete, y piden a los médicos que les hagan más estudios. Debe guardarse el delicado equilibrio que hay entre informar a los pacientes de los riesgos y los beneficios de los estudios, y la importancia de tener en cuenta los deseos y las necesidades de los pacientes durante la toma de decisiones.
• Aspectos financieros. Algunos médicos u organizaciones obtienen beneficios económicos directos, lo que constituye un conflicto de intereses (lo que también se denomina autorremisión), cuando someten a los pacientes a diversos procedimientos, principalmente debido a que son los propios médicos quienes prestan tales servicios. Esas prácticas son contrarias a la ética y no deben aceptarse. Los aspectos financieros también pueden influir sobre el criterio de equidad de los médicos remitentes y repercutir sobre la igualdad de acceso a los servicios de salud. 
• Medicina defensiva. Algunos profesionales confían mucho más que otros en los estudios que incluyen procedimientos radiológicos, tal vez con el fin de evitar litigios. En el caso de procedimientos radiológicos, también se debe tomar en cuenta el riesgo y la exposición a la radiación debe limitarse al mínimo indispensable para hacer un diagnóstico correcto.
• Función de los medios de comunicación. La opinión de la población acerca de un tema es el resultado de la interacción de distintas variables propias de las sociedades. Los medios de comunicación son una de ellas. Por ejemplo, el exceso de publicidad acerca de un error médico puede hacer que aumente la sensibilidad del público sobre ese tema. Aunque la publicidad y el aumento de la sensibilidad son fenómenos positivos que deberían fomentarse, cuando no se informa de manera científica sino visceral con el fin de captar audiencia, como suele ser el caso en los principales medios de comunicación, ello puede dar lugar a que los médicos practiquen medicina defensiva y a que los pacientes se nieguen a hacerse los estudios que se les prescriben; ambas situaciones menoscaban la práctica adecuada de la medicina. 
• Función de la industria. La industria médica está formada por grandes empresas que compiten entre sí por cuotas de mercado. Sin embargo, un gran problema es que toma tiempo desarrollar una nueva tecnología o mejorar una ya existente, y la comunidad científica debe entender la situación y valorarla en función de la relación costo-beneficio. Deben hacerse estudios y, en ocasiones, pasa un tiempo hasta que se obtienen resultados. Esto crea una ventana de tiempo en la que puede hacerse un uso incorrecto de los aparatos debido a lagunas de conocimientos.

• Comodidad. En ocasiones, con el fin de ahorrarse tiempo, en lugar de analizar la historia clínica los médicos piden a los pacientes que se sometan a procedimientos que ya se hicieron cuando no se disponía de placas o discos. La conducta no guarda relación con el bienestar del paciente concreto, por lo que debe evitarse hacer ese tipo de solicitudes fundamentadas en la comodidad. Ese tipo de prácticas tampoco son éticas. 

» ¿Se dispone de directrices sobre este tema?

Durante los últimos 20 años, organizaciones internacionales y nacionales han publicado directrices para justificar de manera adecuada los procedimientos radiológicos. Desde 1989, el Royal College of Radiologists del Reino Unido publica el documento titulado "Making the best use of clinical radiology services" (Cómo aprovechar al máximo la radiología clínica). El American College of Radiology publicó sus directrices en forma de criterios de pertinencia. El Departamento de Salud de Australia Occidental ha llevado a cabo labores parecidas mediante sus vías de solicitud de pruebas de diagnóstico por la imagen. 

Si desea tener acceso a bibliografía relativa a publicaciones de las asociaciones de países de Europa, Oceanía y otras regiones, sírvase consultar la publicación de D. Remedios. Esas publicaciones constituyen directrices y tienen por objeto orientar a los médicos remitentes para que elijan el procedimiento óptimo para diagnosticar determinado problema clínico. En caso de que haya otros procedimientos en los que no se utilice radiación y que permitan obtener resultados de utilidad clínica similar, en las directrices se recomienda evitar los procedimientos radiológicos.
En las publicaciones mencionadas se proporcionan directrices muy concretas para facilitar a los médicos la tarea de justificar las solicitudes de estudios de manera adecuada. 

» ¿Qué función desempeñan los expertos en protección radiológica?

Los físicos médicos con conocimientos y experiencia en protección radiológica pueden proporcionar información y orientación sobre las dosis de radiación y los riesgos que conllevan los procedimientos radiológicos. En caso de que no se tenga acceso a la asistencia de expertos en protección radiológica, los médicos remitentes pueden plantear sus preguntas a los colegas que trabajan en los departamentos de radiología. Sin embargo, es más probable que el personal especializado en protección radiológica proporcione información completa, responsable y actualizada acerca del problema clínico concreto. Además, los expertos en protección radiológica están familiarizados con la dosimetría y las magnitudes que proceden del ámbito de las ciencias naturales, algo que por lo general supone dificultades para las personas ajenas a ese campo.

» ¿En qué procedimientos reciben los pacientes las dosis de radiación más altas?

Con el fin de ser especialmente prudentes en estos casos, los médicos remitentes deben conocer los procedimientos en los que se aplican a los pacientes dosis de radiación altas. Esto no quiere decir que no haya que justificar debidamente los demás procedimientos que se soliciten. Es útil que los médicos remitentes tengan conocimientos cuantitativos de las dosis de radiación que se aplican durante distintos procedimientos. Los datos que se presentan a continuación ayudarán a los médicos remitentes a ampliar sus conocimientos. En los procedimientos radiológicos con fines diagnósticos la dosis de radiación depende del tipo de estudio que se haga. En las tomografías computarizadas (TAC) se expone a los pacientes a dosis relativamente más elevadas en comparación con otros tipos de pruebas de diagnóstico por la imagen.

Los procedimientos intervencionistas con fines diagnósticos y terapéuticos en los que se emplea fluoroscopia también pueden ser una fuente de altas dosis de radiación. Esos procedimientos conllevan riesgo de provocar eritema a los pacientes que reciben dosis de radiación altas en un procedimiento o en varios. Además, durante algunos procedimientos de medicina nuclear se administran a los pacientes dosis de radiación elevadas.

» ¿Cómo debe actuarse si la paciente a la que se le solicita un procedimiento radiológico está embarazada?

La responsabilidad de reconocer a las pacientes que podrían estar embarazadas sin saberlo se comparte entre los pacientes, los médicos remitentes y el personal de los servicios de diagnóstico por la imagen. En todo momento deben observarse medidas de protección para evitar que los fetos sean expuestos involuntariamente a la radiación.  
La ICRP creó la “regla de los 10 días” para las mujeres en edad fértil. Gracias a la más reciente “regla de los 28 días” es posible hacer procedimientos durante todo el ciclo menstrual, salvo que se haya presentado amenorrea. En caso de que una paciente tenga amenorrea, debe considerarse que está embarazada hasta que se demuestre lo contrario.

Incluso si se observan las medidas de protección, en ocasiones las embarazadas pueden estar expuestas a la radiación. Los efectos de la radiación pueden variar en función de la dosis y la edad gestacional del feto. Los mayores riesgos de aplicar radiación se presentan durante la organogénesis y las primeras semanas de vida del feto, disminuyen un poco en el segundo trimestre de la gestación, y disminuyen aún más en el tercer trimestre. 

Por regla general puede suponerse que durante todo el embarazo los procedimientos radiológicos con fines diagnósticos que se lleven a cabo con la técnica adecuada pueden hacerse en todas las regiones anatómicas distintas de la pelvis y mediante técnicas que no impliquen la presencia del feto debajo del haz de rayos X principal, sin que ello conlleve un riesgo considerable para los fetos, siempre y cuando los estudios sean necesarios desde el punto de vista clínico y se justifique hacerlos. En el caso de los procedimientos radiológicos en los que el haz principal atraviesa al feto debe consultarse a un físico médico, quien deberá calcular la dosis de radiación que recibiría el feto y, sobre la base del resultado, el médico y el paciente deben tomar una decisión. Sin embargo, la radioterapia y los procedimientos intervencionistas se asocian con dosis de radiación altas y es necesario contar con orientación de expertos (por ejemplo, físicos médicos, médicos y, en ocasiones, ingenieros y epidemiólogos). En los casos en los que un médico esté a cargo de una paciente que se sometió a un procedimiento radiológico de manera involuntaria y, posteriormente, se determinó que estaba embarazada, debe solicitarse orientación de los expertos mencionados anteriormente. Si desea obtener más información, haga clic aquí para acceder a información amplia no solo acerca de radiodiagnóstico sino también sobre medicina nuclear y radioterapia.

» ¿Deberían las pacientes embarazadas someterse a procedimientos radiológicos?

En ocasiones es imprescindible que las embarazadas se sometan a procedimientos radiológicos. Los médicos remitentes y los encargados de los servicios de imagenología deben tener presentes los riesgos y los beneficios y decidir si debe solicitarse un procedimiento radiológico o si el problema médico puede resolverse mediante técnicas en las que no se utilice radiación. Por lo general, siempre que sea posible, es preferible recurrir a procedimientos en los que no se utilice radiación o por lo menos a técnicas en las que no haya exposición a radiación ionizante. Sin embargo, no está prohibido utilizar procedimientos radiológicos y, si se justifican de manera adecuada, pueden optimizarse con el fin de que se obtenga el resultado deseado para los pacientes al tiempo que la dosis de radiación que se aplica a los fetos se mantiene en niveles bajos. Se debe informar a las pacientes sobre las posibles repercusiones de la exposición a la radiación en el feto. La necesidad de obtener la autorización de las pacientes debe determinarse sobre la base de la normativa de cada establecimiento en el marco de criterios más generales fijados por asociaciones de profesionales o de carácter normativo o legislativo.

» ¿Pueden los procedimientos radiológicos causar lesiones agudas secundarias a radiación?

Se ha reconocido que como resultado de los procedimientos guiados por fluoroscopia pueden presentarse reacciones adversas infrecuentes como lesiones agudas, por ejemplo, eritema cutáneo, ampollas y alopecia. Desde hace tiempo se sabe que se presentan lesiones parecidas en el ámbito de la radioncología, en el que se utilizan dosis de radiación mucho más altas que las que se emplean para obtener imágenes con fines diagnósticos. Aunque la radioterapia se administra de manera fraccionada y las células afectadas por la radiación pueden sanar entre sesiones, en la fluoroscopia suelen administrarse a la piel dosis de radiación altas en un período breve y sin fraccionamiento. Podría ocurrir que los médicos remitentes no reconocieran las lesiones agudas secundarias a la radiación que resultan de los procedimientos intervencionistas. Ese tipo de lesiones pueden aparecer semanas después de que se llevó a cabo el procedimiento intervencionista y podría ocurrir que los pacientes no se percataran de que el procedimiento es la causa, salvo que en el laboratorio de hemodinámica se les haya proporcionado la información adecuada. Con frecuencia los médicos suelen atribuir la lesión a muchas otras causas, por ejemplo, las picaduras de insectos y las reacciones alérgicas, pero no a la exposición a la radiación. El ser conscientes de que las lesiones pueden deberse a la radiación recibida durante las fluoroscopias puede contribuir a evitar diagnósticos erróneos y sufrimiento de los pacientes. 

Si desea obtener información complementaria, sírvase consultar:

• Report of a consultation on justification of patient exposures in medical imaging. Rad. Prot. Dosimetry 135 (2009) 137–144. 
• Brenner, J.D., Doll, R., Goodhead, D.T., Hall, E.J., et al., Cancer risks attributable to low doses of ionizing radiation: Assessing what we really know. P Natl Acad Sci USA 100 (24) (2003) 13761-13766. 
• Mettler, F.A., Huda, W., Yoshizumi, T.T., Mahadevappa, M., Effective doses in radiology and diagnostic nuclear medicine: A catalog. Radiology 248 (2008) 254-263. 
• Shiralkar, S., Rennie, A., Snow, M., Galland, R.B., Lewis, M.H., Gower-Thomas, K., Doctors’ knowledge of radiation exposure: questionnaire study. BMJ 327 (2003) 371–372. 
• COMISIÓN INTERNACIONAL DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA, Las Recomendaciones 2007 de la Comisión Internacional de Protección Radiológica, Publicación núm. 103, Pergamon Press, Oxford, 2007. 
• ORGANISMO INTERNACIONAL DE ENERGÍA ATÓMICA. Normas de seguridad del OIEA para la protección de las personas y el medio ambiente. Protección radiológica y seguridad de las fuentes de radiación: Normas básicas internacionales de seguridad. Requisitos de Seguridad Generales, Parte 3. Núm. GSR Part 3 (provisional), OIEA, Viena, 2011. 
• Royal College of Radiologists. Making the best use of clinical radiology services. Referral guidelines. Sixth edition, London 2007. 
• Remedios, D., Justification: how to get referring physicians involved. Rad. Prot. Dosimetry (2011) Epub ahead of print, accessed 21 July 2011.