La protección radiológica de las embarazadas en la medicina nuclear

Preguntas frecuentes de los profesionales de la salud

La protección de los pacientes y el personal

» ¿Qué aspectos deben tenerse en cuenta para autorizar que se le hagan estudios de medicina nuclear a una mujer en edad fértil? 
» Por lo que respecta a las pacientes embarazadas, ¿cuál es la diferencia entre los análisis de medicina nuclear y los procedimientos de radiodiagnóstico? 
» ¿Deben autorizarse análisis de medicina nuclear a pacientes embarazadas? De ser el caso, ¿qué medidas y precauciones pueden disminuir la radiación a la que se expone a los fetos? 
» ¿Cuáles son las dosis de radiación que por lo general reciben los fetos durante los análisis de medicina nuclear? 
» A una trabajadora del servicio de medicina nuclear le preocupa exponerse a la radiación durante su embarazo. ¿Puede continuar con sus labores cotidianas?

El embarazo y los tratamientos radioisotópicos y con yodo radiactivo

» ¿A las pacientes embarazadas se les deben administrar tratamientos con radionucleidos? 
» ¿Cómo debe actuarse en caso de que se administre tratamiento con yodo radiactivo a una paciente y, posteriormente, se determina que está embarazada? 
» ¿Hay riesgos para las mujeres embarazadas si un miembro de su familia recibe tratamiento con yodo radiactivo? 
» Tras recibir tratamiento radioisotópico, ¿las pacientes deben evitar embarazarse?

» ¿Qué aspectos deben tenerse en cuenta para autorizar que se le hagan estudios de medicina nuclear a una mujer en edad fértil?

En el caso de las mujeres en edad fértil, deben tenerse en cuenta la posibilidad de que estén embarazadas y la necesidad de hacer el estudio. Entre las precauciones recomendadas para evitar o reducir al mínimo la radiación que reciben los fetos se encuentra la que figura en la publicación Embarazo e irradiación médica publicado por la Comisión Internacional de Protección Radiológica: 

• Debe hacerse una anamnesis minuciosa para valorar la probabilidad de que la paciente esté embarazada. Si se trata de una adolescente, la valoración de embarazo debe hacerse con especial discreción. Con el fin de reducir al mínimo la frecuencia con la que se expone de manera involuntaria a los embriones o los fetos a la radiación, deben colocarse carteles informativos en varios lugares del departamento de medicina nuclear, especialmente en la zona de recepción. Por ejemplo, si hay posibilidades de que usted esté embarazada, informe al médico o al técnico antes de que se le aplique material radiactivo.
• Muchas pacientes suponen erróneamente que en los análisis de medicina nuclear la radiación comienza a aplicarse cuando se obtienen las primeras imágenes mediante la gammacámara, y tal vez no digan que podrían estar embarazadas hasta después de que se le administre el radiofármaco. Por consiguiente, antes de que se apliquen radiofármacos se debe tratar como embarazadas a todas las mujeres en edad fértil que acudan para un análisis de medicina nuclear y cuya menstruación se haya retrasado o cursen con amenorrea, salvo que tengan antecedentes que hagan imposible la gestación (por ejemplo, una histerectomía o una salpingoclasia). En caso de que los ciclos menstruales de la paciente sean irregulares y se tenga previsto administrar un radiofármaco distinto del tecnecio o uno con fines terapéuticos, debe solicitarse una prueba de embarazo antes de efectuar el procedimiento.
• En muchos laboratorios se solicita a todas las mujeres que informen de si están amamantando, ya que muchos radiofármacos pueden transmitirse a los lactantes a través de la leche materna. En la mayoría de los análisis de medicina nuclear se recomienda suspender la lactancia materna al menos durante un tiempo. Por lo general, la lactancia materna se suspende durante las tres semanas posteriores a la administración de todos los radiofármacos que contienen ¹³¹I e ¹²⁵I, salvo el hipurato marcado, y también después de aplicar ²²Na, ⁶⁷Ga y ²⁰¹Tl. La lactancia materna se suspende por 12 horas tras la administración de hipuratos y todos los compuestos que contengan ^99mTc marcados con yodo; en el caso de los eritrocitos, los fosfonatos y el ácido pentético marcados, la lactancia se suspende cuando menos por cuatro horas.
• A veces surgen preguntas sobre si se recomienda embarazarse después de haberse sometido a un análisis o tratamiento de medicina nuclear. La Comisión Internacional de Protección Radiológica (CIPR) recomienda que las mujeres no se embaracen hasta que la dosis que el feto podría recibir debido a los radionucleidos que permanezcan en el cuerpo sea menor a 1 mGy. Habitualmente este aspecto no se toma en cuenta, salvo si se administra un tratamiento con yodo radiactivo o radiofármacos marcados con ⁵⁹Fe (estudios del metabolismo) o ⁷⁵Se (estudios de las glándulas suprarrenales). Debido a los prolongados períodos de semidesintegración de esos radionucleidos y al largo tiempo que permanecen en el cuerpo, se recomienda que las pacientes no se embaracen durante 6 y 12 meses respectivamente. Los aspectos especiales que deben tenerse en cuenta para los tratamientos con yodo radiactivo se tratan más adelante. 

» Por lo que respecta a las pacientes embarazadas, ¿cuál es la diferencia entre los análisis de medicina nuclear y los procedimientos de radiodiagnóstico?

Al igual que ocurre con los procedimientos de radiodiagnóstico, podría ocurrir que las embarazadas estén preocupadas tras haberse sometido a un estudio.

Cuando se trata de intervenciones de medicina nuclear, las pacientes podrían mostrar aún más preocupación al darse cuenta de que se les ha aplicado en el cuerpo un material radiactivo que permanecerá en su interior durante cierto tiempo y que podría atravesar la placenta y llegar al feto. Por consiguiente, deben proporcionarse explicaciones más detalladas a las pacientes, los cónyuges o las personas que corresponda, con el fin de que pongan en perspectiva los posibles riesgos que conlleva la radiación. A diferencia de lo que ocurre en los estudios de radiodiagnóstico, en el ámbito de la medicina nuclear las dosis de radiación que reciben los fetos dependen, sobre todo, de la actividad que se administre y no del equipo que se utilice para obtener las imágenes.

» ¿Debe autorizarse que se hagan análisis de medicina nuclear a pacientes embarazadas? De ser el caso, ¿qué medidas y precauciones pueden disminuir la radiación a la que se expone a los fetos?

Sí.

El embarazo no necesariamente constituye una contraindicación para efectuar procedimientos de medicina nuclear, especialmente por lo que respecta a los estudios diagnósticos en los que se utilizan radionucleidos con períodos de semidesintegración cortos, siempre y cuando se disponga de buenos fundamentos médicos y se haya hecho lo posible para analizar otras alternativas en las que no se utilice radiación ionizante.

Dado que los radionucleidos que se depositan en los tejidos de la madre contribuyen a la dosis de radiación que recibe el feto, se recomienda que las pacientes se hidraten y orinen con frecuencia para disminuir la dosis fetal tras haber recibido una serie de radiofármacos.

La radiación que recibe el feto se debe, por un lado, a los radiofármacos que atraviesan la placenta y se distribuyen en los tejidos del feto, y, por el otro, a la irradiación externa derivada de la radiactividad que emiten los órganos y los tejidos de la madre. Las propiedades físicas, químicas y biológicas de los radiofármacos son los factores esenciales que determinan si la sustancia atravesará la placenta.

La dosis que los fetos absorben puede reducirse si se aplica una menor actividad y se alarga la duración del tiempo de obtención de imágenes. Esta alternativa es viable si la paciente no se encuentra en estado grave y puede permanecer inmóvil. A veces la secuencia del estudio y el tipo de radiofármaco pueden modificarse con el fin de reducir la dosis de radiación que se aplica. 

» ¿Cuáles son las dosis de radiación que por lo general reciben los fetos durante los análisis de medicina nuclear?

En el cuadro que figura a continuación se presentan dosis características que reciben los fetos con la aplicación de algunos radiofármacos habituales.

Dosis corporales que se aplican a los fetos durante análisis de medicina nuclear habituales efectuados durante los primeros y los últimos meses del embarazo
(Las dosis incluyen los componentes materno y fetal. Adaptado de Russell, Stabin, Sparks y cols., 1997, CIPR, Publicación núm. 53, y CIPR, Publicación núm. 80)

¹⁾ Las dosis tiroideas que reciben los fetos son considerablemente mayores que las dosis corporales fetales: entre 5 y 15 mGy/MBq para el ¹²³I y entre 0,5 y 1,1 Gy/MBq para el ¹³¹I.

» A una trabajadora del servicio de medicina nuclear le preocupa exponerse a la radiación durante su embarazo. ¿Puede continuar con sus labores cotidianas?

En la mayoría de los procedimientos con fines diagnósticos no es necesario que las trabajadoras embarazadas tomen precauciones complementarias además de restringir al mínimo indispensable el contacto directo con las fuentes de radiación.

Dado que la exposición procedente de los pacientes a los que se les han aplicado radiofármacos es muy baja, no hay fundamentos desde el punto de vista radiológico para que las embarazadas dejen de hacer pruebas de diagnóstico por la imagen. Además, en las Normas básicas internacionales de seguridad se menciona que declarar un embarazo no se considerará razón para excluir a la trabajadora del trabajo. Si en el establecimiento se aplican actividades terapéuticas de ¹³¹I para tratar el cáncer de tiroides, debe pensarse en la posibilidad de que la persona no participe en esa etapa concreta del protocolo de tratamiento. Ello obedece no solo a que las exposiciones a la radiación asociadas con la administración de ¹³¹I son mayores, sino también a que el yoduro es volátil, lo que aumenta el riesgo de absorción interna.

Algunos radiofármacos, como los yoduros radiactivos, atraviesan la placenta libremente y se absorben en los tejidos del feto, desde los cuales irradian los demás órganos. Algunas sustancias análogas de metabolitos naturales (por ejemplo, el estroncio radiactivo, análogo del calcio, y el cesio radiactivo, análogo del potasio) se transfieren con menos facilidad. Los radiofármacos que retiene la madre y no atraviesan la placenta (por ejemplo, los coloides radiactivos), solamente funcionan como fuentes externas de irradiación para el feto.

Hidratación de la madre

En el caso de los radiofármacos que la madre elimina con rapidez por vía renal, la vejiga funciona como depósito y constituye una de las principales fuentes de irradiación para los fetos. Por consiguiente, tras administrar ese tipo de radiofármacos debe alentarse a las madres a que se hidraten y orinen con frecuencia. Sin embargo, en el caso de radiofármacos que se eliminan por vía gastrointestinal, la administración de laxantes no suele contribuir a reducir las dosis de radiación que reciben los fetos.

Un ejemplo característico de protocolo son las gammagrafías de ventilación y perfusión pulmonar que se solicitan a las pacientes embarazadas con el fin de descartar una embolia pulmonar. Por lo general, en muchos laboratorios primero se hace la gammagrafía de ventilación y, posteriormente, la de perfusión, lo que resulta útil en determinadas situaciones. En el caso concreto de que se sospeche una embolia pulmonar, la gammagrafía de perfusión puede hacerse primero y, si el resultado es normal, no será necesario hacer la gammagrafía de ventilación.

Además, los radiofármacos que se elijan para la gammagrafía de ventilación pulmonar pueden influir sobre la dosis de radiación que reciben los fetos. Si el estudio se hace con gas de ¹³³Xe, el feto recibirá una dosis de radiación muy baja; sin embargo, el mismo estudio puede hacerse con ^99mTc-DTPA en aerosol. El ^99mTc‑DTPA se absorberá y eliminará por vía renal, y mientras permanezca en la vejiga irradiará al feto.

» ¿A las pacientes embarazadas se les deben administrar tratamientos con radionucleidos?

Por regla general, a las embarazadas no se les deben aplicar tratamientos con sustancias radiactivas a menos que el tratamiento radioisotópico sea indispensable para salvarles la vida: si ocurriera ese caso extraordinariamente infrecuente deben calcularse la dosis de radiación que el feto podría absorber y el riesgo conexo, y comunicarse esto a la paciente y al médico remitente. Debe pensarse en la posibilidad de finalizar la gestación.

Los tratamientos con yodo radiactivo y el embarazo

Los tratamientos con yodo radiactivo están contraindicados fundamentalmente en las pacientes que presentan un embarazo confirmado. El yodo radiactivo atraviesa la placenta con facilidad y la tiroides del feto comienza a acumular yodo a partir de las 10 semanas de gestación. Si es necesario tratar un carcinoma de tiroides con yodo radiactivo, el tratamiento debe diferirse hasta después del parto. De ser el caso, el médico también debe estar consciente de que el yodo radiactivo se excreta en la leche materna, por lo que la lactancia materna debe suspenderse por completo tras administrar una dosis terapéutica. Si no se toma esa precaución, es posible que el lactante presente hipotiroidismo irreversible o que tenga un mayor riesgo de presentar un cáncer de tiroides ulterior.

En las mujeres, el carcinoma de tiroides constituye más del 80 % de los cánceres de cabeza y cuello que se diagnostican entre los 15 y los 45 años. Los cánceres de tiroides no son tan malignos como la mayoría de los demás cánceres. Por ello, con frecuencia el tratamiento quirúrgico y con yodo radiactivo se pueden diferir hasta después del parto. En general, si fuera necesario aplicar algún tipo de tratamiento durante el embarazo, el tratamiento de elección es la cirugía durante el segundo o el tercer trimestre.

» ¿Cómo debe actuarse en caso de que se administre tratamiento con yodo radiactivo a una paciente y, posteriormente, se determina que está embarazada?

Un problema grave se presenta cuando a una paciente que no se sabe gestante se le da tratamiento para un carcinoma de tiroides y tras la administración de yodo radiactivo se determina que está embarazada. Por lo general, los antecedentes menstruales no bastan para asegurar que una paciente no está embarazada. En la mayoría de los países desarrollados es habitual que se solicite una prueba de embarazo antes de hacer un estudio con altas dosis de ¹³¹I o administrar tratamientos a mujeres en edad fértil, a menos que tengan antecedentes claros que hagan imposible la gestación (por ejemplo, una salpingoclasia o una histerectomía). A pesar de ello, aún se dan casos en los que mujeres embarazadas reciben tratamiento con sustancias radiactivas, ya sea por anamnesis incorrectas o porque presentan un embarazo tan incipiente que la prueba aún no da positivo.

Lo que suele ocurrir es que la gestación tenga unas pocas semanas y que el problema principal lo constituyan las dosis corporales que reciben los fetos debido a las emisiones gamma del yodo radiactivo que se acumula en la vejiga de la madre. Durante el embarazo, la dosis corporal que recibe el producto suele ser de entre 50 y 100 mGy/GBq de la actividad administrada. Esa dosis puede disminuirse si se hidrata a la paciente y se la alienta a orinar con frecuencia.

Si el producto de la concepción tiene más de 8 semanas de gestación (y, por consiguiente, la tiroides del feto ya puede acumular yodo) y se determina que una paciente está embarazada en las 12 horas siguientes a la administración del yodo, se pueden aplicar a la madre entre 60 y 130 mg de yoduro de potasio estable (KI) para bloquear de modo parcial la tiroides del feto y disminuir la dosis de radiación que absorberá. La medida no resulta muy eficaz si ya han transcurrido 12 horas desde la administración del yodo radiactivo.

» ¿Hay riesgos para las mujeres embarazadas si un miembro de su familia recibe tratamiento con yodo radiactivo? 

Los pacientes que reciben tratamiento con yodo radiactivo pueden constituir una fuente de radiación considerable para las familiares embarazadas. Hasta que la radiactividad decae por completo (aproximadamente 10 semanas), los pacientes administran a los familiares que permanecen a 0,5 metros de distancia una dosis de aproximadamente 1,3 mGy, si recibieron tratamiento contra el hipertiroidismo, y de 6,8 mGy si recibieron tratamiento contra un cáncer de tiroides. Además, ese tipo de pacientes deben tener cuidado de no contaminar con yodo radiactivo a sus familiares por vía directa o indirecta.

» Tras recibir tratamiento radioisotópico, ¿las pacientes deben evitar embarazarse?

A la mayoría de las pacientes se les recomienda no embarazarse hasta que hayan transcurrido al menos 6 meses desde el tratamiento con yodo radiactivo. Ello no obedece a la posibilidad de que se presenten efectos hereditarios de la radiación, sino a que es necesario asegurarse de que 1) el hipertiroidismo o el cáncer están bajo control, y 2) que no hará falta aplicar otro tratamiento con yodo radiactivo una vez que la paciente se haya embarazado. Además, obedece al hecho de que la CIPR recomienda que el cuerpo de la madre haya eliminado suficiente yodo radiactivo para asegurar que el feto no reciba una dosis de radiación superior a 1 mGy, salvo que fuera indispensable desde un punto de vista médico para la salud de la madre. Hay circunstancias esporádicas en las que para aplicar un tratamiento se utilizan ³²P, ⁸⁹Sr, o ¹³¹I meta-yodobenzilguanidina. Con el fin de mantener la dosis que recibirá el feto por debajo de 1 mGy, la paciente debe evitar embarazarse durante 3, 24 y 3 meses, respectivamente.

Si desea obtener información complementaria, sírvase consultar:

• RUSSELL, J.R., STABIN, M.G., SPARKS, R.B., Radiation absorbed dose to the embryo/foetus from radiopharmaceuticals, Health Phys 73 (1997) 756-769. 
• COMISIÓN INTERNACIONAL DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA, Embarazo e irradiación médica, CIPR, Publicación Nº 84, Pergamon Press, Oxford, 2000. 
• INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION, Radiation Dose to Patients from Radiopharmaceuticals, ICRP Publication 53, Pergamon Press, Oxford (1988). 

• INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION, Radiation Dose to Patients from Radiopharmaceuticals, ICRP Publication 80, Addendum to ICRP 53, Pergamon Press, Oxford (1998).