Buenas prácticas en el campo de los procedimientos intervencionistas

Preguntas frecuentes de los profesionales de la salud

» ¿Cómo puede determinarse la dosis de radiación que se administra a los pacientes cuando en los quirófanos se utilizan sistemas con arco del intensificador de imágenes? 
» Durante las fluoroscopias, ¿el tubo de rayos X debe colocarse cerca o lejos de los pacientes? 
» ¿La complexión de los pacientes influye sobre las dosis de radiación que reciben los pacientes y el personal? 
» ¿Es eficaz reducir la duración de las fluoroscopias por lo que respecta a la disminución de las dosis de radiación que reciben los pacientes y el personal? 
» ¿Hay alguna diferencia entre hacer una sola fluoroscopia prolongada y varias fluoroscopias breves con la misma dosis total de radiación? 
» ¿Cómo se debería elegir la frecuencia de impulsos para hacer una fluoroscopia de impulsos? 
» ¿El uso de blindaje influye sobre las dosis de radiación que los pacientes reciben en los órganos radiosensibles? 
» ¿Las embarazadas que se hayan sometido a un procedimiento guiado por fluoroscopia deben pensar en la posibilidad de finalizar la gestación? 
» ¿De qué magnitud son las dosis de radiación que reciben los pacientes que se someten a procedimientos guiados por fluoroscopia? 
» Aspectos principales que han de tenerse presentes en la gestión de las dosis de radiación que reciben los pacientes que se someten a fluoroscopias. 

» ¿Cómo puede determinarse la dosis de radiación que se administra a los pacientes cuando en los quirófanos se utilizan sistemas con arco del intensificador de imágenes?

Por medio de la instalación de un dosímetro. Podría ocurrir que los sistemas de fluoroscopia con arco del intensificador de imágenes que suelen utilizarse en los quirófanos no tengan instalados dispositivos para vigilar las dosis de radiación que se administran a los pacientes. Habida cuenta de las altas dosis que se aplican durante muchos procedimientos fluoroscópicos, los operarios de los aparatos deben asegurarse de que se readapten dosímetros para los pacientes tras la adquisición de nuevos equipos, o que se compren unidades nuevas o sistemas que tengan el sistema de dosimetría incluido. En la reglamentación de muchos países esto es un requisito. Una vez instalados, estos sistemas muestran las dosis de radiación en el momento en que se realizan los procedimientos. Un físico medico cualificado y con experiencia puede interpretar las dosis de radiación y extraer conclusiones válidas.

»Durante las fluoroscopias, ¿el tubo de rayos X debe colocarse cerca o lejos de los pacientes?

Debe ubicarse tan lejos como sea posible. Si se aumenta la distancia entre los pacientes y el tubo de rayos X, disminuye la dosis de radiación que se aplica sobre la piel con arreglo a la ley del inverso del cuadrado. Además, si el intensificador de imagen (detector) se coloca tan cerca de los pacientes como sea posible, se aumenta al máximo la intensidad de la radiación interceptada por el detector, lo que da como resultado una disminución de la intensidad de la radiación que produce la fuente de rayos X. Ello también da como resultado la obtención más eficiente de imágenes y una posible disminución general de la duración de las fluoroscopias con la consiguiente reducción de las dosis de radiación que se aplican a los pacientes. En conclusión, los operarios deben aumentar tanto como sea posible la distancia que hay entre el tubo de rayos X y los pacientes y disminuir la distancia entre los pacientes y el detector de imagen tanto como sea viable.

»¿La complexión de los pacientes influye sobre las dosis de radiación que reciben los pacientes y el personal?

Sí. En el caso de todos los sistemas de fluoroscopia que funcionan con la configuración de control automático de la exposición es necesario que una determinada cantidad de radiación llegue al detector para producir imágenes de utilidad clínica. La mayoría de los aparatos cuentan con sistemas de control automático de la exposición (o del brillo). Cuando se coloca bajo el haz de rayos X a pacientes de complexión gruesa, el sistema de control automático aumenta los valores de exposición (el valor de kV y mA) con el objetivo de contrarrestar la atenuación que produce el cuerpo de los pacientes; por el contrario, cuando se trata de pacientes de complexión esbelta o de una región anatómica con tejidos delgados, el sistema disminuye los valores de exposición. En el caso de los pacientes de complexión gruesa, esa función puede derivar en la aplicación de dosis de radiación más altas y el aumento del riesgo de que se produzcan lesiones cutáneas secundarias a radiación. Si los valores de exposición aumentan, las dosis que recibe el personal también pueden aumentar.

»¿Es eficaz reducir la duración de las fluoroscopias por lo que respecta a la disminución de las dosis de radiación que reciben los pacientes y el personal?

Es muy eficaz. La duración de las fluoroscopias es la variable más fácil de cuantificar y controlar. Se ha demostrado que reducir la duración de las fluoroscopias es una de las técnicas más eficaces para disminuir las dosis de radiación que se aplican a los pacientes y al personal durante esos procedimientos. La experiencia apunta a que es posible disminuir considerablemente las dosis de radiación que se aplican a los pacientes si se restringe la duración de las fluoroscopias. Sin embargo, es fundamental recalcar que la duración de las fluoroscopias no es la única variable que permite disminuir las dosis que se aplican a los pacientes. Las dosis también dependen de otros factores, como el espesor de los tejidos de la región anatómica objeto de estudio, el campo de visión, la frecuencia de impulsos y las dosis de radiación que se utilizan para hacer las fluoroscopias. La radiación a la que se exponen los pacientes y el personal también depende de la configuración de cinerradiografía y el número de imágenes que se toman.

En algunos casos la contribución de dosis de la fluoroscopia y la de las imágenes que se toman puede ser casi idéntica. Las dosis que recibe el personal también disminuyen como consecuencia directa de la disminución de las dosis que reciben los pacientes.

»¿Hay alguna diferencia entre hacer una sola fluoroscopia prolongada y varias fluoroscopias breves con la misma dosis total de radiación?

Sí y no. No por lo que se refiere al riesgo total de que se presente un cáncer secundario a radiación. Sí por lo que respecta a las lesiones cutáneas y otro tipo de reacciones tisulares. Es más probable que se produzcan reacciones tisulares si la radiación se aplica durante un tiempo breve que si la misma dosis se administra en un tiempo más prolongado. Esto se debe a que cuando la dosis se aplica a lo largo de un período más amplio las células tienen tiempo de sanar entre sesiones sucesivas a través de los mecanismos de reparación de los tejidos.

»¿Cómo se debería elegir la frecuencia de impulsos para hacer una fluoroscopia de impulsos?

A diferencia de la fluoroscopia continua, la finalidad de la fluoroscopia de impulsos es reducir las dosis de radiación que se aplican a los pacientes y al personal mediante el uso de impulsos de radiación breves. El valor de la frecuencia de impulsos debe ser tan bajo como sea posible, siempre y cuando baste para lograr los resultados clínicos deseados. Por lo general, una frecuencia de impulsos de 10 pulsos por segundo o menos basta para efectuar la mayoría de los procedimientos extracardíacos.

»¿El uso de blindaje influye sobre las dosis de radiación que los pacientes reciben en los órganos radiosensibles?

Por lo que respecta a las fluoroscopias, aunque los blindajes pueden ser eficaces, colocar blindaje a los pacientes plantea problemas prácticos en el caso de los procedimientos que se llevan a cabo en los quirófanos. Siempre que pueden colocarse, los blindajes son eficaces para proteger los órganos radiosensibles de los pacientes, como las mamas, las gónadas, los ojos y la tiroides. Sin embargo, la radiación dispersa que se produce y se propaga dentro del cuerpo de los pacientes constituye la fuente principal de las dosis de radiación que reciben los órganos. La radiación dispersa interna puede gestionarse si se utiliza una técnica adecuada para obtener las imágenes.

»¿Las embarazadas que se hayan sometido a un procedimiento guiado por fluoroscopia deben pensar en la posibilidad de finalizar la gestación?

No necesariamente, salvo que el haz principal atraviese al feto. Si el haz de rayos X se orienta a regiones anatómicas distintas de la pelvis y la parte inferior del abdomen, es improbable que la dosis de radiación que reciba el feto se acerque a los niveles en los que deba pensarse en la posibilidad de finalizar la gestación (es decir, 100 mGy). En caso de que el haz principal se oriente hacia el tórax o la región abdominal superior, el feto recibirá solo la radiación dispersa procedente del cuerpo de la paciente, sobre todo radiación dispersa interna. En esos casos, se ha determinado que, si la técnica se optimiza, las dosis de radiación que reciben los fetos pueden mantenerse en niveles bastante bajos, por lo general menores a 1 mSv.

Sin embargo, la exposición a la radiación durante el embarazo siempre suscita preocupación en los casos en los que el haz principal se orienta a una región próxima a la ubicación del feto. En las situaciones en las que los fetos se encuentran bajo el haz principal o en alguna región adyacente los procedimientos solo deben llevarse a cabo si son imprescindibles para atender la enfermedad de la paciente. Si en un caso concreto se determina que ese tipo de intervenciones se justifican desde el punto de vista clínico, debe hacerse todo lo posible para optimizar la técnica de manera que se obtenga el resultado clínico deseado con la menor exposición a la radiación posible para el feto. Un físico médico o un especialista en protección radiológica deben calcular antes y después del procedimiento de la manera más exacta posible las dosis que recibirá el feto. En los procedimientos que se planifican y ejecutan con cuidado puede no plantearse el problema de si la gestación debe finalizarse. Sin embargo, en los casos en que se expone a fetos a radiación de manera involuntaria deben tenerse en cuenta las recomendaciones que figuran en el apartado "La protección radiológica de las embarazadas en la radiología".

»¿De qué magnitud son las dosis de radiación que reciben los pacientes que se someten a procedimientos guiados por fluoroscopia?

Según informes, al utilizar fluoroscopia de impulsos a razón de entre 3 y 15 impulsos por segundo, las dosis de radiación que reciben los pacientes durante los procedimientos anestésicos guiados por fluoroscopia, como la anestesia epidural, van desde los 0,08 mSv hasta los 0,15 mSv por minuto de fluoroscopia. En el siguiente cuadro se presentan los valores de dosis característicos que pueden recibir los pacientes durante algunos procedimientos ejecutados en distintos tipos de quirófanos. Las dosis se expresan en función de la dosis efectiva promedio, el producto dosis-área promedio y el número equivalente de radiografías de tórax.

Cuadro 1: Valores de la dosis efectiva promedio y el producto dosis-área de algunos procedimientos de cirugía vascular

Si desea obtener información complementaria, sírvase consultar:

• Valores de la dosis efectiva promedio y el producto dosis-área de algunos procedimientos de urología
• Valores de la dosis efectiva promedio y el producto dosis-área de algunos procedimientos de ortopedia 

» Aspectos principales que han de tenerse presentes en la gestión de las dosis de radiación que reciben los pacientes que se someten a fluoroscopias.

• Conocer los aparatos con los que se cuenta.
• Aumentar al máximo la distancia que hay entre el tubo de rayos X y el paciente.
• Reducir al mínimo la distancia entre el detector y el paciente.
• Reducir al mínimo la duración de las fluoroscopias. Llevar un registro de la duración de las fluoroscopias a las que se somete a cada paciente. 
• Utilizar el valor más bajo posible de frecuencia de trama, manteniendo la calidad de las imágenes. 
• Saber que al hacer proyecciones oblicuas y laterales se expone a los pacientes a mayores dosis de radiación; 
• Variar la superficie del cuerpo por la que entra el haz. Utilizar un protocolo de rotación para evitar irradiar la misma región de la piel.
• Llevar un registro de las dosis de radiación que se aplican a los pacientes (el producto kerma-área (PKA), el kerma acumulado en aire (CAK) y la dosis de radiación que se aplica en la piel). 
• Reducir al mínimo la frecuencia de trama de las series de cinerradiografía o el número de imágenes que se toman (si procede). 
• No utilizar la configuración de obtención de imágenes (si procede) en las fluoroscopias. 
• No asignar valores grandes al campo de visión o la ampliación.
• Tener en cuenta que pueden producirse lesiones cutáneas cuando el producto kerma-área es >300 Gy.cm², la dosis de radiación que se aplica en la piel es >2 Gy, o el kerma acumulativo en aire es >3 Gy. Debe recomendarse a los pacientes que controlen su piel y que se pongan en contacto en caso de que se produzca una reacción cutánea.

Si desea consultar más información acerca de técnicas para reducir al mínimo las dosis de radiación que se aplican a los pacientes durante las fluoroscopias, sírvase hacer clic aquí.

Bibliografía:

• Schmid, G., Schmitz, A., Borchardt, D., Effective Dose of CT- and Fluoroscopy-Guided Perineural/Epidural Injections of the Lumbar Spine: A Comparative Study, Cardiovasc Intervent Radiol 29 (2005) 84–91. 
• Weerakkody, R.A., Walsh, S.R., Cousins, C. et al., Radiation exposure during endovascular aneurysm repair, Br. J. Surg. 95 (2008) 699 – 702. 
• Geijer, H., Larzon, T., Popek, R., et al., Radiation exposure in stent-grafting of abdominal aortic aneurysm, Br. J. Radiol. 78 (2005) 906-912. 
• Storm, E.S., Miller, D.L., Hoover, L.J., et. al., Radiation doses from venous access procedures, Radiology 238 (2006) 1044-1050. 
• Miller, D.L., MD, Balter, S., Cole, P.E., et al., Radiation Doses in Interventional Radiology Procedures: The RAD-IR Study Part II: Skin Dose, J. Vasc. Interv. Radiol. 14 8 (2003) 977–990. 
• NATIONAL COUNCIL ON RADIATION PROTECTION AND MEASUREMENTS, 2007. Ionizing Radiation Exposure of the Population of the United States, Report 160, Bethesda, MD (2009).